作为社会工作重要服务领域之一，医务社会工作近年来得到前所未有的快速发展，医务社会工作人才队伍也在不断壮大。医务社会工作者作为医疗体系中的成员，侧重于对服务对象的心理与社会功能进行恢复，与该体系中的其他专业人员共同为患者的健康服务。^[1]随着安宁疗护和临终关怀的发展，医务社会工作者的重要性不断凸显，保持医务社会工作者队伍的稳定性，推进其专业化和职业化建设成为重要的研究议题。^[2]中国社会工作行业面临人才流失频繁、离职率高的问题。有研究发现，在上海、深圳、广州等社会工作发展较为快速的城市，每年有20%左右的社会工作者选择离职，有80%左右的社会工作者选择继续留任。^[3-4]随着医务社会工作者的重要性不断加强，开展医务社会工作者留职意愿的研究，对于医务社会工作的行业发展显得尤为重要。

一、文献回顾

在国家政策推动下，近年来我国各地医务社会工作采取“需求导向，多元整合”的发展路径，形成了“内生型”“嵌入型”“共生型”等发展模式并存的局面。^[5]我国医务社会工作主要开展患者及其家庭的需求服务^[6]、安宁疗护和临终关怀服务^[7-8]，承担公共卫生事件防控^[9]、医疗纠纷调解^[10]等工作。医务社会工作的发展在一定程度上助力医疗体系的改革从以往关注“疾病治疗”回归到关注“人的需求”上，在医院内落实社会福利政策，开展社会服务。医务社会工作愈发得到国家和社会的重视，其发展速度不断加快。但也有研究表明，医务社会工作的发展仍存在诸多制约因素，而排在第一位的就是人才缺乏。^[11]因此，研究医务社会工作者未来职业规划，对医务社会工作发展具有重要意义。

(一) 留职意愿

Zlotnik等人认为，留职意愿是指个人想要在相关专业领域继续工作，而不去寻找其他工作机会的意愿。^[12]刘莉和何雪松认为，留职意愿为社会工作者对继续留在当前工作岗位上的倾向，可以据此预测其留职行为。^[13]以往研究表明，我国社会工作者的留职意愿普遍较高。黄丹等人通过调查100名医务社会工作者的留意意愿发现，95%的医务社会工作者有一定的留职意愿。^[2]刘莉和何雪松基于“中国社会工作动态调查(CSWLS)”中4 726份社会工作者有效样本的留职意愿调查发现，社会工作者留职意愿的平均得分为10.30分(总分为15分)，说明社会工作者具有较强的留职意愿。^[13]社会工作者的留职意愿影响其个人的职业发展，同时也影响整个社会工作行业的人才队伍稳定和可持续发展。社会工作者留职意愿的影响因素主要包括个人和组织两个方面。在个人方面，影响因素包括性别、年龄、学历、专业、职位、婚姻、户籍等人口学变量^[14]、工作经验、薪资和激励^[15]、自我效能感、工作满意度和专业认同^[16]等。在组织方面，工作自主性^[17]和工作支持度^[18]是社会工作者留职意愿的重要影响因素。此外，刘江和顾东辉的研究发现，社会工作者留职意愿始终与社会工作伦理守则有关，两者之间是基于社会工作者反思性实践认知的调节关系。^[19]

(二) 工作自主性

Breaugh提出，工作自主性是员工对工作方法、工作进程和工作考核的自我决定程度。^[20]Wheatley认为，工作自主性是工作时间的灵活性和员工拥有工作内容和进度的自主权。^[21]学界广泛认可的工作自主性研究模型有三种。第一种是Karasek提出的职业决策权模型(Job Decision Latitude Model)。该模型主要关注工作中的决策自主性和工作任务的要求与控制之间的平衡,较高的决策自主性和较低的工作任务要求对于提高员工的工作自主性和满意度是有益的。^[22]第二种是Hackman和Oldham提出的工作特征模型(Job Characteristics Model)。该模型将工作分为五个核心维度：任务身份、任务意义、任务自主性、反馈和技能多样性，其中的任务自主性被认为是工作满意度和动力的重要驱动因素之一。^[23]第三种是Bakker和Demerouti提出的工作要求−资源模型(Job Demands-Resources Model)。该模型强调工作环境中两类不同因素对员工的影响，一种是工作需求，另一种是工作资源。^[24]工作自主性作为一种重要的工作资源，会影响员工的离职意愿，增加其留职意愿。^[25]

(三) 医疗体系的工作支持度

工作支持属于社会支持的一种。在工作环境中，工作支持被视为一种工作条件或工作资源。^[13]针对工作支持的研究主要集中在企业员工^[26]和医务工作者群体^[27]中，聚焦于工作支持对工作投入^[28]、情绪耗竭和离职意愿^[29]的影响。针对社会工作者工作支持的研究发现，提高工作支持度不仅可以缓解社会工作者的情感耗竭与职业倦怠，还可以降低社会工作者的离职意愿。^[30]胡高强的研究证明，提高工作支持度可以解决社会工作者的工作情绪问题。^[31]唐咏和倪小琪的研究发现，提高组织支持度能够降低社会工作者的离职倾向。^[32]关于工作支持度对社会工作者留职意愿影响的研究较少，黄丹等人通过对广东省医务社会工作者留职意愿的调查发现，医务社会工作者在医疗体系中感受到的来自跨部门和跨学科的工作支持度，对医务社会工作者的工作满意度有较大的影响，提高工作支持度能够增加工作满意度，从而增强医务社会工作者的留职意愿。^[2]但该研究仅限于广东地区，无法充分证明我国医务社会工作者留职意愿与工作支持度之间的关系。因此，本研究尝试借助2019年“中国社会工作动态调查(CSWLS)”数据，探讨医疗体系的工作支持度对医务社会工作者留职意愿的影响。

二、研究假设

工作要求—资源模型(以下简称JD-R模型)是较为成熟且使用最为广泛的留职意愿模型。该模型指出，工作特征可以被分为工作要求和工作资源两类。工作要求是指工作中与身体、社会或组织有关的, 需要持续不断地付出身心努力并与身心消耗有关的因素,主要包括工作负荷、角色冲突、情绪要求等。而工作资源则是指能为工作者提供支持和帮助的工作因素, 如工作自主性和工作支持度等, 其有助于工作者达成工作目标, 减轻工作要求及相关的身心消耗, 激励个人成长、学习和发展。^[33]JD-R模型的中心假设认为，工作要求与工作者的工作倦怠和消极情绪呈正向关系，而工作资源与员工的工作动机和积极情绪呈正向关系，二者对工作者的留职意愿产生重要影响。基于此，本研究提出假设1和假设2。

假设1：工作自主性与医务社会工作者的留职意愿呈正相关关系。工作自主性越高，医务社会工作者的留职意愿越强。

假设2：医疗体系的工作支持度与医务社会工作者的留职意愿呈正相关关系。医疗体系的工作支持度越高，医务社会工作者的留职意愿越强。

有研究表明，员工在缺乏自主性的工作环境中更容易感到压力和焦虑。^[34]Ahraemi等人的研究证明，高角色压力与组织支持感呈负相关关系，^[35]即较高的角色压力会产生较低的组织支持感，使员工产生消极态度(如职业倦怠)，从而降低其留职意愿。基于此，本研究提出假设3。

假设3：医疗体系的工作支持度在工作自主性与留职意愿之间存在中介作用。

三、研究设计

(一) 数据与样本

本研究以“中国社会工作动态调查(CSWLS)”数据为支撑。该项目由华东理工大学发起，是全国首个以社会工作行业发展动态为主题的大型连续性抽样调查和研究项目。该项目对社会工作机构、机构社会工作者、民政社会工作者和医务社会工作者都设置了相应的问卷内容，并形成了三大数据样本。2019年，该项目在全国57个城市开展了首期问卷调查，获得机构社会工作者有效问卷6 776份、民政社会工作者有效问卷595份和医务社会工作者有效问卷216份。^[36]本研究选择了该项目医务社会工作板块的216份调查问卷作为研究样本。

在216份调查样本中，男性为54人(25.0%)、女性为162人(75.0%)，年龄在25至30岁的人占比最多(45.4%)，户籍多为非农业户口(78.2%)，获得助理社会工作师职业资格证(下文简称为“助理社工师证”)的人仅占38.0%，反映出医务社会工作者的持证率较低。

(二) 变量

1. 自变量

(1)工作自主性。2019年，“中国社会工作动态调查(CSWLS)”采用决策自主量表调查工作自主性，该量表包括7道题目。本研究对工作自主性的评分由7道题目得分加总而成，得分越高，表明医务社会工作者的工作自主性越高。每道题目的选项均为1～5的定序变量，采用李克特五级评分法从“非常不同意”到“非常同意”5个选项，分别赋值1～5分进行得分测量。利用SPSS21.0软件进行信度系数检验，Cronbach’s α系数为0.824(大于0.7)，表示其具有良好的信度。

(2)医疗体系的工作支持度。2019年，“中国社会工作动态调查(CSWLS)”进行了工作支持度的调查。因考虑到医务社会工作者不仅是社会工作机构中的一员，同时也是医疗体系中的一员，本研究采用该项目医疗体系的工作支持度测量方面的10道题目，即调查问卷中I模块关于“不同工作情境下的直接督导、主管、平级同事和机构最高领导所给予的支持”中的6道题目，以及“医务社会工作者板块”中的4道题目。

每道题目的选项均为1～5的定序变量。其中，I模块中工作支持度的6道题目采用李克特五级评分法从“非常不同意”到“非常同意”5个选项，分别赋值1～5分进行得分测量。而“医务社会工作者板块”的4道题目采用李克特五级评分法从“非常顺畅”到“非常不顺畅”5个选项，分别赋值1～5分进行得分测量，因此对其进行反向处理。本研究对医疗体系的工作支持度得分由上述10道题目得分加总而成，得分越高，表明医务社会工作者在医疗体系中的工作支持度越高。利用SPSS21.0软件进行信度系数检验，Cronbach’s α系数为0.957(大于0.7)，表示其具有良好的信度。

2. 因变量

因变量是医务社会工作者的留职意愿，测量的问题选取调查问卷中“我偶尔会有离开目前任职机构的想法”“我将在六个月内离开任职的机构”“我可能会在未来三年内离开目前任职机构”3道题目。其选项均为1～5的定序变量，采用李克特五级评分法从“非常不同意”到“非常同意”5个选项，分别赋值1～5分进行得分测量。本研究进行反向处理，并将3道题目分数加总作为对留职意愿的评分，得分越高，表明医务社会工作者的留职意愿越强。调查结果显示，216位医务社会工作者的留职意愿得分均值为11.20分，整体上留职意愿较强。

3. 控制变量

人口统计学变量可能对医务社会工作者的职业价值观有一定程度的影响，因此，将性别、年龄、户籍、婚姻状况、受教育水平、是否获得助理社工师证、激励情况和收入水平等8项人口学统计变量重新编码，作为控制变量。将性别赋值为0=“男”、1=“女”；将年龄重新编码成年龄段，赋值为0=“24岁及以下”、1=“25至30岁”、2=“31至35岁”、3=“36岁及以上”；将户籍状况赋值为0=“非农业户口”、1=“农业户口”；将婚姻状况赋值为0=“未婚”、1=“已婚”；将受教育水平重新编码，赋值为0=“大学专科及以下”、1=“大学本科”、2=“研究生及以上”；将是否获得助理社工师证赋值为0=“否”、1=“是”。激励情况由问卷中“机构是否提供过培训机会、职位晋升、绩效补贴、团建活动、带薪休假、教育资助”这6项激励方式的得分进行测量，医务社会工作者每接受其中1项激励计1分，最低为0分，最高为6分。收入水平主要通过问卷中“现在每个月拿到手的工资”的题目进行测量，并将其赋值为0=“3 000元以下”、1=“3 000到5 000元(不含)”、2=“5 000到8 000元(不含)”、3=“8 000元及以上”。

(三) 分析方法

本研究运用SPSS 21.0软件对数据进行描述统计分析、相关分析、多元分层回归分析，并使用Bootstrap法进行中介效应检验。

四、研究结果

(一) 医务社会工作者留职意愿及人口社会学特征总体情况

本研究所涉及的216份医务社会工作者样本多为女性，男性样本数量较少；年龄集中分布在25至30岁；非农业户口居多；婚姻状态为已婚的占多数；在专业水平方面，多数医务社会工作者接受过大学本科教育，但大部分并未获得助理社工师证，持证率较低；医务社会工作者的平均月收入为4 841元，且约四成的医务社会工作者月收入在3 000到5 000元(不含)；少部分医务社会工作者未接受过来自机构提供的激励方式。控制变量的描述性统计如表1所示。

主要变量的描述性统计如表2所示。在留职意愿方面，216位医务社会工作者的留职意愿得分均值为11.20分，这反映出其留职意愿总体较强，仅少部分人有离职的想法，大部分人处于未知状态或者希望在原岗位继续发展。在工作自主性方面，其得分均值为25.12分，标准差为3.73(小于5)。该数据分布比较集中且表现为医务社会工作者拥有一般程度的自主性，说明在日常专业服务中仍存在部分因素影响其工作自主性。在医疗体系的工作支持度方面，其得分均值为112.02分，标准差为19.32。该数据存在较大差异性，且整体趋向于数据最大值，说明医务社会工作者在医疗体系中所得到的工作支持度普遍较高，基本能够得到医护人员、行政人员等方面的重视与支持。

(二) 工作自主性、医疗体系的工作支持度与留职意愿的相关性分析

留职意愿与各主要变量的相关关系分析如表3所示。户籍(r=-0.213，p＜0.01)与医务社会工作者的留职意愿呈负相关关系，表明相对于非农村户口而言，农村户口的医务社会工作者表现出更低的留职意愿。年龄(r=0.219，p＜0.01)、婚姻状况(r=0.181，p＜0.01)、激励情况(r=0.378，p＜0.01)和收入水平(r=0.211，p＜0.01)与医务社会工作者的留职意愿呈现正相关关系，表明年龄越大、已婚、激励方式越多、收入越高的医务社会工作者表现出来的留职意愿越强。

在自变量上，工作自主性(r=0.226，p＜0.01)和医疗体系的工作支持度(r=0.251，p＜0.01)与医务社会工作者的留职意愿呈正相关关系。医务社会工作者的工作自主性越高、获得的医疗体系的工作支持度越高，其表现出来的留职意愿越强。

(三) 工作自主性、医疗体系的工作支持度与留职意愿的回归分析

本研究以性别、年龄、户籍、婚姻状况、受教育水平、是否获得助理社工师证、激励情况和收入水平作为控制变量，以医务社会工作者的工作自主性和医疗体系的工作支持度作为核心解释变量，对医务社会工作者的留职意愿进行多元分层回归分析。表4为留职意愿与工作自主性和医疗体系的工作支持度的回归分析模型。在这3个模型中，所有变量的VIF值最高为1.667(均小于5)，说明这3个模型内部的多重共线性较弱。

模型1将控制变量纳入对医务社会工作者留职意愿的回归分析，其中只有激励情况得分对留职意愿产生显著影响(p＜0.001)，即机构对医务社会工作者的激励方式越多，其他控制变量对于留职意愿的影响越不具有统计学意义。模型2将控制变量与工作自主性纳入回归分析，激励情况得分仍与留职意愿显著正相关(p＜0.05)，医务社会工作者的工作自主性对留职意愿呈显著正向影响。模型3将控制变量、工作自主性和医疗体系的工作支持度均纳入回归模型，激励情况得分仍与留职意愿显著正相关(p＜0.01)，医疗体系的工作支持度对留职意愿呈显著正向影响，而此时工作自主性对留职意愿却没有呈现显著正向影响。该模型可解释留职意愿得分变异的28.7%。由此可见，本研究的假设1和假设2成立。

(四) 医疗体系的工作支持度在工作自主性与留职意愿之间的中介效应分析

从表4的多元分层回归结果来看，医疗体系的工作支持度很有可能在医务社会工作者的工作自主性与留职意愿之间存在完全中介效应。为验证假设3，本研究采用Bootstrap抽样法来检验中介效应(见表5)。

通过Bootstrap法重复抽样5 000次，检验医疗体系的工作支持度中介效应的显著性。从表5的检验结果可以看出，工作自主性对医疗体系的工作支持度回归系数a值和医疗体系的工作支持度对于留职意愿回归系数b值均具有显著性，工作自主性对留职意愿直接效应的回归系数c值具有显著性，且工作自主性通过医疗体系的工作支持度对留职意愿的中介效应值为0.0452，中介效应占总效应的比例为78.8%，95%可信区间值(CI值为0.0114～0.0855)不包含0，说明医疗体系的工作支持度的中介效应成立。在加入医疗体系的工作支持度后，工作自主性对留职意愿的直接效应不显著，说明医疗体系的工作支持度在工作自主性与留职意愿之间起到完全中介作用。

由表5可知，医务社会工作者的工作自主性显著正向预测医疗体系的工作支持度，医疗体系的工作支持度显著正向预测留职意愿。工作自主性通过对医疗体系工作支持度的正向影响，进而对留职意愿产生显著正向影响。由此可见，本研究的假设3成立。

五、结论与建议

(一) 研究结论

留职意愿能够直观展现行业人才的稳定性。只有留得住人才，该行业才能实现可持续发展。因此，本研究尝试使用2019年“中国社会工作动态调查(CSWLS)”的数据考察医务社会工作者的留职意愿，并分析医务社会工作者的留职意愿与其工作自主性和医院体系工作支持之间的关系，得到三个结论。

第一，在研究样本中，216位医务社会工作者留职意愿得分均值为11.20，说明医务社会工作者的留职意愿较强。该结论与黄丹等人的研究结果^[2]一致。

第二，医务社会工作者获得的激励方式、工作自主性和医疗体系的工作支持度对留职意愿具有显著影响。本研究并未验证出性别、年龄、户籍、婚姻状况、受教育水平、是否获得助理社工师证和收入水平对医务社会工作者留职意愿的影响。在以往的研究中，工作自主性被认为是影响社会工作者留职和职业心理健康的重要因素。胡高强和沈锦浩调查研究发现，工作自主性对女性社会工作者职业心理抑郁产生影响。^[37]兰千钧和沈锦浩研究发现，工作自主性与社会工作者的职业倦怠呈显著负相关。^[38]本研究发现，医务社会工作者的工作自主性越高，其留职意愿越强。医务社会工作者获得的医疗体系的工作支持度越高，其留职意愿越强。在医疗体系中，医务社会工作者不仅需要与医生、护士、营养师等一线医务人员一同为病人提供服务，还受到医院各级领导的管理和监督。因此，医务社会工作者需要一线医务人员和医院各级领导的理解、协助和支持。

第三，医疗体系的工作支持度在工作自主性和留职意愿中起到完全中介效应。医务社会工作者的工作自主性对留职意愿的预测作用，完全通过医疗体系的工作支持度的中介作用而间接得以实现。拥有高度工作自主性的医务社会工作者，在获得并感知到来自医疗体系充分的工作支持时，其留职意愿更强。

(二) 建议

医务社会工作者作为医疗体系中的辅助人员，在现有的医疗体系团队中与来自不同学科的专业人才共同为患者提供全方位的服务，因此，需要加强跨职业和跨学科的合作与交流。为了增强医务社会工作者的留职意愿，推动医务社会工作的可持续发展，本文尝试提出两点建议。

第一，建议构建紧密的医疗团队支持网络，加强跨职业和跨学科的合作与沟通，提高医疗体系对医务社会工作者的工作支持度。一方面，在医院等工作场域中，提高医务社会工作者的合作相关方(医生、护士、社会工作督导、志愿者等)对其的支持，建立一个更加和谐的工作环境与交际环境，使大家能够更高效地提供工作上的互助，进一步为服务对象提供人性化、专业化的服务，让更多的群体认识和支持医务社会工作者。另一方面，相较于传统医疗体系来说，医务社会工作者的加入能够为患者的治疗和康复提供更多心理和精神方面的服务，但这也需要医生与护士的了解和配合。因此，可以在医疗体系中加强对医务社会工作的宣传，同时帮助医务社会工作者“去行政化”，尝试让医务社会工作者在安宁疗护服务中承担更专业、更具有人文关怀的医务工作，并借鉴多学科协作团队的经验，加强跨职业和跨专业的沟通与协作，提高医务社会工作者的成就感和职业认同感，增强其留职意愿。

第二，明确医务社会工作者的职责分工，提高其专业自主性。我国社会工作在三十多年的发展过程中，出现了较为严重的行政化问题，社会工作者很多时候被分配了过多的行政工作，专业优势未能得到充分发挥。相对于医生和护士，医务社会工作者在医疗体系中的重要性尚未得到足够的关注。医疗体系相关人员、政府部门和社会大众应加强对医务社会工作的认识和理解，规范医务社会工作在医疗体系中的分工与职责范围，提高医务社会工作者在专业服务中的自主性与职业认同感，发挥其在助人过程中的专业价值。一方面，需要规范医务社会工作者的工作内容，根据社会工作专业督导的意见与医疗体系的系统流程，清晰界定医务社会工作者在医疗体系中的工作范围和工作职责，完善医疗体系中多学科团队的工作范围和责任框架图。另一方面，加强医务社会工作的宣传，提供更多机会让社会工作者“想做肯做、做多做好”。为医务社会工作者制造更多服务机会，提高专业助人活动数量与质量，让政府、医院和社会大众认识和了解医务社会工作的专业价值观与专业服务能力，以更好地明确医务社会工作者在医疗体系中的角色和定位，使医护人员与医务社会工作者通力合作，发挥两者独特的角色功能，在临床医疗实践中助力病人康复。

(三) 研究不足与展望

本研究存在一些不足，如工作自主性和医疗体系的工作支持度的衡量指标较为简单，未能全面考虑医疗体系工作支持度的不同维度，如无法考察营养师、护理师、医院领导等对医务社会工作者的工作支持度情况。在未来的研究中，可以收集并运用完整的数据，进一步分析医务社会工作者留职意愿的影响因素，促进医务社会工作的可持续发展。