文章信息
- 刘畅, 柯艳, 赵丽, 崇巍
- LIU Chang, KE Yan, ZHAO Li, CHONG Wei
- 急性消化道出血患者心肌损伤的危险因素分析
- Risk Factors for Myocardial Injury with Concomitant Acute Gastrointestinal Hemorrhage
- 中国医科大学学报, 2018, 47(9): 834-837
- Journal of China Medical University, 2018, 47(9): 834-837
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文章历史
- 收稿日期:2018-01-12
- 网络出版时间:2018-08-28 9:03
2. 中国医科大学附属第一医院信息中心, 沈阳 110001;
3. 中国医科大学附属第一医院放射科, 沈阳 110001
2. Infomation Center, The First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China;
3. Department of Radiology, The First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China
急性消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)是急诊科常见疾病之一。美国每年发生GIB90~108例/10万,常见原因有感染、肿瘤、血管性疾病、药物不良反应以及凝血功能障碍[1]。当急性GIB发生时循环血容量减少、血红蛋白大量丢失,心肌细胞供氧能力下降导致心肌细胞氧债增加;另外,失血激活交感神经系统增加心肌细胞氧需求,使心肌缺氧进一步恶化,从而导致心肌损伤[2]。血清肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ,cTnⅠ)或超敏肌钙蛋白T(cardiac high sensitivity-troponin T,hs-TNT)水平反映心电图等未能提示的心肌局灶微小坏死[3],具有较高的灵敏度及特异度,广泛应用于心肌损伤检测。对于脓毒症[4]和蛛网膜下腔出血[5]等非心脏源性危重病患者,其血清cTnⅠ和hs-TNT水平升高是院内死亡的危险因素[6-7]。因此应该关注急性GIB患者cTnⅠ和hs-TNT水平,警惕心肌损伤发生。急性GIB时心肌损伤发生率为13%~37%[8-9],有关急性GIB与心肌损伤关系的研究鲜有报道。本研究对急性GIB(包括上消化道和下消化道)患者进行回顾性研究,探讨发生心肌损伤的危险因素,为防止心肌损伤的发生提供依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2016年12月我院急诊科收治的320例急性GIB患者的病历资料,男233例(72.8%),女87例(27.2%),年龄16~93岁。排除严重肾脏功能不全、慢性贫血以及资料不全患者。
1.2 研究指标及分组记录患者年龄、性别、首次外周静脉血红细胞计数(red blood cell,RBC)、血红蛋白浓度(hemoglobin,HGB)、血小板计数(platelet,PLT)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、总胆红素(total bilirubin,TBil)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清尿素、血清肌酐(creatinine,CR)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)、cTnⅠ、hs-TNT。根据我院急诊科人血白蛋白治疗的检验学标准,将患者分为低白蛋白血症(ALB < 25 g/L)组和非低白蛋白血症(ALB≥25 g/L)组。根据入院72 h内是否出现cTnⅠ升高(> 0.026 ng/mL)或hs-TNT升高(> 0.1 ng/mL)将患者分为心肌损伤组和无心肌损伤组。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行分析,将正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,组间比较采用非参数秩和检验;计数资料以例数(构成比)表示,组间比较采用χ2检验,将组间差异显著的指标纳入logistic回归进行多因素分析,P < 0.05为差异有统计学意义。将logistic回归得出的独立危险因素绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算曲线下面积(areas under the curve,AUC)、截断值、灵敏度及特异度、阳性预测值及阴性预测值。
2 结果 2.1 2组患者临床资料比较心肌损伤组61例(19.1%),无心肌损伤组259例(80.9%)。与无心肌损伤组比较,心肌损伤组男性构成比、年龄,CR和血清尿素明显升高(均P < 0.05);低白蛋白血症构成比、RBC、HGB和PLT明显降低(均P < 0.05),见表 1。
Factor | Myocardial injury group(n= 61) | Non-myocardial injury group(n= 259) | P |
Age(year) | 67(59-79) | 62(53-72) | 0.012 |
Gender [n(%)] | 0.015 | ||
Male | 52(85.2) | 181(69.9) | |
Female | 9(14.8) | 78(30.1) | |
RBC(×1012/L) | 2.92(2.43-3.57) | 3.35(2.77-4.29) | 0.002 |
HGB(g/L) | 85.00(68.50-106.50) | 96.00(78.00-124.00) | 0.007 |
PLT(×109/L) | 166.00(122.00-220.20) | 197.00(139.00-249.00) | 0.013 |
HCT(L/L) | 0.26(0.21-0.33) | 0.30(0.24-0.38) | 0.006 |
APTT(s) | 36.70(33.80-39.80) | 36.40(33.60-39.90) | 0.835 |
PT(s) | 15.00(14.00-16.50) | 14.60(13.80-15.80) | 0.138 |
Fg(g/L) | 2.61(1.65-3.68) | 2.89(2.17-3.73) | 0.157 |
CR(μmol/L) | 79.00(61.00-107.50) | 66.50(55.00-83.00) | < 0.001 |
Urea(mmol/L) | 7.80(5.60-12.35) | 6.80(5.10-10.20) | 0.027 |
ALT(U/L) | 32.00(25.00-54.00) | 31.00(25.00-42.00) | 0.329 |
ALP(U/L) | 65.00(49.00-90.00) | 75.00(57.00-97.00) | 0.056 |
TBiL(μmol/L) | 12.70(9.35-22.25) | 12.40(8.50-17.50) | 0.493 |
ALB [n(%)] | 0.002 | ||
Non-hypoalbuminemia | 39(63.9) | 213(82.2) | |
Hypoalbuminemia | 22(36.1) | 46(21.6) | |
The continuous variables of the normal distribution are expressed by the mean(standard deviation);the continuous variables of the non-normal distribution are expressed by the median(interquartile range);the count data is represented by the quantity(composition ratio). RBC,red blood cell;HGB,hemoglobin;PLT,platelet;HCT,hematocrit;APTT,activated partial thromboplastin time;PT,prothrombin time;Fg,fibrinogen;CR,creatinine;ALT,alanine aminotransferase;ALP,alkaline phosphatase;TBil,total bilirubin;ALB,albumin. |
2.2 心肌损伤危险因素的logistic回归多因素分析
将心肌损伤组与无心肌损伤组间比较有统计学差异的指标纳入logistic回归多因素分析,结果显示:男性(OR = 2.939,P = 0.011)、年龄增加(OR = 1.037,P = 0.003)、低HGB(OR = 0.987,P = 0.013)、低PLT(OR = 0.995,P = 0.006)、高CR(OR = 1.015,P = 0.002)为心肌损伤的危险因素,见表 2。
Factor | β | OR | P | 95% CI |
Male | 1.078 | 2.939 | 0.011 | 1.287-6.710 |
Age | 0.037 | 1.037 | 0.003 | 1.012-1.063 |
RBC | 0.039 | 1.039 | 0.940 | 0.383-2.823 |
HGB | -0.013 | 0.987 | 0.013 | 0.976-0.997 |
PLT | -0.006 | 0.995 | 0.006 | 0.991-0.998 |
CR | 0.015 | 1.015 | 0.002 | 1.006-1.025 |
Urea | 0.028 | 1.029 | 0.412 | 0.961-1.101 |
Hypoalbuminemia | 0.483 | 1.621 | 0.197 | 0.779-3.374 |
Constant | -3.587 | < 0.001 | 0.028 | — |
RBC,red blood cell;HGB,hemoglobin;PLT,platelet;CR,creatinine. |
2.3 心肌损伤危险因素的ROC曲线分析
对logistic回归多因素分析中的危险因素(年龄增加、低HGB、低PLT和高CR)绘制ROC曲线,见图 1。年龄增加、低HGB、低PLT和高CR的AUC分别为0.603、0.610、0.602和0.649;阴性预测值分别为0.878、0.850、0.864和0.874,见表 3。
Factor | AUC | Cut-off value | Sensitivity | Specificity | Positive predictive value | Negative predictive value |
Age | 0.603 | 59.50 | 0.754 | 0.417 | 0.234 | 0.878 |
HGB | 0.610 | 78.50 | 0.443 | 0.7 41 | 0.287 | 0.850 |
PLT | 0.602 | 167.50 | 0.557 | 0.664 | 0.281 | 0.864 |
CR | 0.649 | 75.50 | 0.590 | 0.672 | 0.298 | 0.874 |
HGB,hemoglobin;PLT,platelet;CR,creatinine. |
3 讨论
急性GIB往往掩盖潜在发生的心肌损伤[9]。本研究320例急性GIB患者入院72 h内发生心肌损伤者达61例(19.06%),与ISER等[10]的研究结果一致。本研究logistic回归多因素分析结果显示,男性、年龄增加、低HGB、低PLT以及高CR是急性GIB心肌损伤的危险因素。男性和高龄已公认为是心血管疾病发生风险增加的危险因素[11]。本研究中年龄的阴性预测值为0.878,提示急性GIB患者年龄 < 截断值(59.5)时不易发生急性心肌损伤,这与STRATE等[12-13]针对下消化道出血患者死亡风险研究结果类似。
急性GIB时大量失血导致循环灌注减少、CR升高,PLT大量消耗。本研究logistic分析结果显示低PLT和高CR是急性GIB发生心肌损伤的危险因素,但根据GIB病理生理学发生机制,CR升高和PLT降低与心肌损伤无直接因果关系,因此不能认为两者是心肌损伤的独立危险因素。
HGB直接参与循环氧气的输送,本研究结果显示低HGB是急性GIB心肌损伤的独立危险因素,因此临床上可以据此对心肌损伤进行干预。目前公认的急性GIB输血阈值为HGB < 70 g/L[1],但并未明确将心肌损伤风险考虑在内。本研究中HGB的截断值为78.50 g/L,阴性预测值为0.850,表明如果保持HGB > 78.50 g/L水平,急性GIB患者出现急性心肌损伤的可能性较小。BELLOTTO等[8]发现急性GIB(上消化道)患者中,当HGB < 82 g/L时,cTnⅠ水平明显升高,这与本研究结果相似。可见,在充分止血治疗的前提下,为降低急性GIB患者发生心肌损伤的风险(尤其对于年龄 > 60岁的男性患者),适当放宽输血阈值是十分必要的。
综上所述,男性、年龄增加和低HGB为急性GIB患者发生心肌损伤的独立危险因素。本研究为单中心研究,样本量较小,需进行多中心大样本的前瞻性研究,以便更好地评估急性GIB发生心肌损伤的危险因素,进而指导临床对其进行有效干预。
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