文章信息
- 盖晴, 冷昶木, 丛树艳
- GAI Qing, LENG Changmu, CONG Shuyan
- 颅神经受累的吉兰-巴雷谱系疾病35例临床分析
- Clinical Analysis of 35 Cases of Guillain-Barré Syndrome Spectrum Disorders with Cranial Nerve Involvement
- 中国医科大学学报, 2018, 47(9): 769-772
- Journal of China Medical University, 2018, 47(9): 769-772
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文章历史
- 收稿日期:2017-12-14
- 网络出版时间:2018-08-28 9:02
吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是引发急性迟缓性瘫痪最常见的病因,通常表现为急性对称性由远端到近端的肢体无力,可伴颅神经受累、感觉障碍、共济失调、自主神经功能障碍等症状。近年来不断有GBS变异型的报道,如咽颈臂无力型、面瘫伴远端感觉障碍型、Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff brainstem encephalitis,BBE)等。因此,为了涵盖GBS多种临床表现,2014年多国专家组共同制定了GBS谱系疾病新的诊断及分类标准[1]。颅神经症状在各亚型间表现多样,经典型GBS颅神经受损通常表现为面瘫,其次是球麻痹;多颅神经型GBS[2]中以眼外肌麻痹和球麻痹常见;而Miller- Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome,MFS)颅神经受损仅表现为眼外肌麻痹。本研究收集了35例伴颅神经受累的GBS患者的临床资料,分析各亚组中颅神经受累的表现,旨在加深临床医生对GBS谱系疾病中颅神经受损特点的认识。
1 材料与方法 1.1 研究对象收集2016年1月至2017年9月中国医科大学附属盛京医院神经内科病房诊治的35例伴颅神经受累的GBS患者的临床资料,所有患者均符合2010年中国GBS诊治指南中提出的诊断标准[3]。
1.2 方法收集35例GBS患者的临床资料,包括年龄、性别、前驱感染史、前驱症状出现至发病时间、颅神经受损情况、腰穿结果、血清和(或)脑脊液神经节苷酯抗体检测结果、头部CT或MRI结果、治疗方案及发病3个月后的预后情况,并根据GBS谱系疾病的诊断分类标准[1]及颅神经型GBS诊断标准[2]将35例患者分为6个亚组,分别为经典型GBS、MFS、颅神经型、急性眼外肌麻痹型、MFS与GBS重叠型、BBE与GBS重叠型。
1.3 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行统计学分析,计量资料用x±s表示,计数资料用频数表示。计数资料比较使用双侧Fisher精确检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料35例患者中,男22例,女13例,发病平均年龄(46.00±14.49)岁。30例(86%)有明确的前驱感染史,其中26例上呼吸道感染,4例腹泻,1例由手术诱发。前驱症状出现至发病的时间为3~25 d,平均(7.16±5.85)d。
2.2 临床表现35例患者中,22例(63%)合并单眼眼外肌麻痹,其中16例展神经受累,13例动眼神经受累,5例滑车神经受累;18例(51%)合并球麻痹,其中15例为舌咽、迷走神经受损,3例为舌下神经受损;13例(37%)合并面瘫,其中6例表现为双侧周围性面瘫,5例为单侧周围性面瘫,2例为单侧中枢性面瘫。
将35例患者分为6个亚组,13例为经典型GBS,9例为MFS,8例为颅神经型,2例为急性眼外肌麻痹型,2例为MFS与GBS重叠型,1例为BBE与GBS重叠型,见表 1。经典型GBS中以面神经受累最常见,MFS中以展神经受累最常见,多颅神经型以舌咽、迷走神经受累最常见。经典型GBS与颅神经型GBS在眼外肌麻痹及面瘫2种表现上有统计学差异(P= 0.001,P= 0.018),但在球麻痹表现上无统计学差异(P= 0.131),见表 2。
Item | Classic GBS | MFS | Polyneuritis cranialis | Acute ophthalmoparesis | MFS overlap with GBS | BBE overlap with GBS |
n | 13 | 9 | 8 | 2 | 2 | 1 |
Male/female(n) | 10/3 | 4/5 | 6/2 | 0/2 | 1/1 | 1/0 |
Age(year) | 48.46±13.65 | 46.56±18.89 | 42.36±13.39 | 50.00±12.73 | 46.00±14.49 | 39.00 |
OP(n) | 1 | 9 | 7 | 2 | 2 | 1 |
BP(n) | 9 | 0 | 8 | 0 | 0 | 1 |
FP(n) | 11 | 0 | 2 | 0 | 0 | 1 |
Antibody detection(n) | 2 | 3 | 7 | - | 2 | 1 |
GQ1b positive | 1 | 3 | 4 | - | 2 | 1 |
GD1b positive | 0 | 1 | 2 | - | 1 | 1 |
GT1b positive | 0 | 0 | 2 | - | 1 | 1 |
Lumbar puncture(n) | 10 | 5 | 7 | 2 | - | 1 |
Protein cell separation | 9 | 4 | 5 | 1 | - | 1 |
Treatment | ||||||
IVIG | 10 | 8 | 5 | 2 | 2 | 0 |
IVIG+hormone | 3 | 0 | 3 | 0 | 0 | 1 |
Hormone | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
OP,ophthalmoplegia;BP,bulbar palsy;FP,facial paralysis;IVIG,intravenous immunoglobulin;MFS,Miller-Fisher syndrome. |
Cranial nerve manifestations | Classic GBS(n= 13) | Polyneuritis cranialis GBS(n= 8) | P |
OP | 1 | 7 | 0.001 |
BP | 9 | 8 | 0.131 |
FP | 11 | 2 | 0.018 |
OP,ophthalmoplegia;BP,bulbar palsy;FP,facial paralysis. |
2.3 实验室及辅助检查结果
15例患者血清和(或)脑脊液行神经节苷酯抗体检测,具体包括:抗GQ1b、抗GD1b、抗GT1b、抗GD1a、抗GM1、抗GM2、抗GM3抗体。11例抗GQ1b IgG抗体阳性,5例抗GD1b IgG抗体阳性,4例抗GT1b IgG抗体阳性。26例行腰穿检测,3例存在高颅压(脑脊液压力 > 200 mmH2O),最高可达260 mmH2O,20例存在蛋白细胞分离,4例分别因为在距离发病第4、6、7、9 d行腰穿检查,而未见蛋白细胞分离现象。35例患者头CT或MRI检查均未见异常。
2.4 治疗及预后入院后,27例患者行丙种球蛋白治疗,7例行丙种球蛋白及激素治疗,1例单纯行激素治疗。仅1例伴双侧周围性面瘫的GBS患者在院期间出现呼吸困难,经机械通气治疗后症状逐渐缓解。24例患者接受随访,23例患者的颅神经症状在发病3个月后消失,仅1例急性眼外肌麻痹患者仍有复视。
3 讨论GBS全球每年总体发病率1/100 000~2/100 000[4],年龄 < 2岁的患者少见[5],从10岁开始,年龄每增加10岁,发病率增加约20%,男性发病率约为女性的1.5倍[6]。本研究中的35例患者,平均发病年龄(46.00±14.49)岁,男性是女性的1.7倍,与文献报道基本相符。
GBS具体病因尚未明确,50%~70%的患者在发病1~2周前可出现呼吸道及胃肠感染,可能与感染空肠弯曲菌、甲型流感病毒、肺炎支原体、巨细胞病毒以及寨卡病毒[7]等有关。本组病例中,30例(86%)有明确的前驱感染史,其中26例表现为上呼吸道感染,4例为腹泻,但由于检查手段有限,未能明确具体病原菌。
GBS患者中,颅神经症状多表现为面瘫、球麻痹及眼外肌麻痹,而嗅觉、视觉、听觉、面部感觉障碍不常见,这可能与神经节苷脂抗体特异性分布有关。约24%~60%的GBS患者在疾病过程中会出现面瘫,且以双侧常见,但是单侧受累亦不能除外[8]。本研究中发现GBS患者多数合并眼外肌麻痹(63%),其次为球麻痹(51%)和面瘫(37%)。亚组分析发现经典型GBS中颅神经受累主要表现为面瘫和球麻痹,眼外肌麻痹少见;而颅神经型GBS主要表现为球麻痹和眼外肌麻痹,面瘫少见,且两者在眼外肌麻痹及面瘫2种表现上有统计学差异。
约60%的GBS患者的血清中存在神经节苷酯抗体[9],且每种神经节苷酯抗体在周围神经中存在特异性分布,因此不同的抗体阳性可能出现不同的临床表现。抗GQ1b抗体通常在支配眼外肌的神经,即动眼神经、滑车神经、外展神经和肌梭中表达[10],该抗体阳性可以导致眼外肌麻痹以及小脑性共济失调。SHAHRIZAILA等[11]发现咽颈臂无力型或不完全典型MFS、MFS叠加GBS及BBE患者中均可检测到GQ1b,因此提出抗GQ1b综合征的概念。GT1a常表达于舌咽迷走神经上[12],因此抗GT1a抗体与吞咽功能障碍相关。GD1b/GT1b复合抗体可能与重型GBS有关[13]。本研究中,15例患者行血清和(或)脑脊液神经节苷酯抗体检测,11例(73%)抗GQ1b抗体阳性,阳性率与文献[13]报道基本相符。
约90%GBS患者在发病第2周末腰穿结果存在蛋白细胞分离,但是约15%的患者有轻微的脑脊液细胞数升高,若白细胞数多于10/µL,需除外人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)、横断性脊髓炎、莱姆病、柔脑膜癌及脊髓灰质炎等[2]。本研究中,1例MFS合并甲亢的患者腰穿结果为白蛋白0.54 g/L,白细胞数为54/µL,但该患者血清抗GQ1b及抗GD1b抗体阳性,且经过丙种球蛋白治疗后症状缓解,符合GBS诊断标准。本研究中还发现3例患者存在颅内高压,最高达260 mmH2O,其机制可能是由于脑脊液蛋白含量升高阻塞蛛网膜颗粒,引起脑脊液吸收回流障碍,其次可能是由于疾病过程中出现神经根水肿。
GBS一般在发病12 h~28 d达疾病高峰期,其后是临床平台期,单向病程,通常预后良好,但有文献报道20%~30%的GBS患者可能并发呼吸衰竭需要机械通气,且复发率为4%~7%[14]。免疫球蛋白或者血浆置换治疗有效,但两者联用并不能缩短病程或者改善预后,也没有证据表明二次免疫球蛋白冲击治疗在GBS患者中有效[15]。本研究中,多数患者行丙种球蛋白治疗,且颅神经症状预后良好。
综上所述,对于临床上多组颅神经受累伴或者不伴共济失调及肢体无力的患者,应及时考虑到GBS的可能性,神经节苷酯抗体检测及脑脊液结果有助于帮助诊断,及时给予丙种球蛋白或者血浆置换治疗后,颅神经症状恢复良好。
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