神经外科重症行气管切开患者护理过程复杂，护理难度较大，如何做好这类患者的护理一直以来都是神经外科临床护理中的难点^[1-2]。品管圈也称质量控制圈，主要是将工作性质相同或者相近的人组成一个整体活动团队，通过整个团队集思广益，结合科学的统计方法和管理手法，解决工作管理等方面问题的一种管理方法^[3-4]。本研究探讨品管圈活动用于神经外科重症患者气管切开术气道护理的效果。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2015年1月至12月我科住院的重症行气管切开术未开展品管圈活动的60例患者设定为常规护理组，2016年1月至12月间开展品管圈活动后入住的62例重症行气管切开术患者设定为品管圈组。品管圈组患者男34例，女28例，平均年龄(59.6±1.2)岁；患者疾病构成，脑外伤20例、脑出血25例，脑肿瘤17例；常规护理组男32例，女28例，平均年龄(60.6±1.4)岁，患者疾病构成，脑外伤22例、脑出血20例，脑肿瘤18例。2组患者性别、年龄、疾病构成上均无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。患者家属均签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会审查通过。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理组

对患者进行常规气道护理，包括吸痰护理、口腔护理、湿化气道以及气管插管处保护套固定，严格执行无菌操作护理流程。

1.2.2 品管圈护理组

(1)成立品管圈，品管圈组首先由1名神经外科副主任医师以及6名护士组成，由护士长担任组长，由1名高年级的主管护师担任辅导员。组长职能为统筹安排全组的统一工作，辅导员职能为对品管圈组的质量控制负责。(2)现状以及原因，2015年1月至12月我科住院的重症行气管切开术患者发生不良反应25例(41.67%)。利用自制问卷(问卷信度为0.956，效度为0.912)对全科40名护士进行重症患者气管切开术气道护理相关知识调查，问卷总共设置50道相关问题，发放40份问卷，回收40份问卷，问卷回收率100.00%，回答正确率65.00%，回答错误的主要知识点集中在如何进行有效排痰、如何正确进行气道湿化以及如何判断导管是否发生堵塞。同时对全科护理人员的气管切开护理现状进行相应调查，现场对于相关护士操作进行抽样。调查显示，护士在相关整体操作流程的掌握率上，气管切开伤口护理67.50%，规范化排痰操作72.50%，正确气道湿化操作55.00%，无菌意识正确率60.00%。同时进一步查阅相关的流程指引，查阅整个科室在气管切开术气道护理上的相关操作流程，将所有调查得来的资料在列出的鱼骨图上进行综合分析，结果发现，在气管切开术气道护理上的相关操作流程上存在19条不足，包括①护士方面：缺乏理论知识、吸痰过度、巡查不及时、有效吸痰不足、操作中疏忽观察；②患者方面：呼吸道分泌物增多不能自主排痰；③机制方面：缺乏防堵管机制、缺乏监督机制、缺乏培训机制；④器物：室内湿化器、湿化设施不足；⑤方法：防堵管流程欠缺，培训资料不足，气道湿化指引不足、不规范；⑥环境：室内湿度不同、人流大，感染概率大、通风时间长。对这19条进行深入分析并结合未实行品管圈前发生的不良反应情况，发现影响气道切开护理的主要原因为操作中疏忽观察、无菌意识不足、气道湿化不规范、防止气道堵管的流程指引不足等；最根本原因为护理管理机制落后。(3)设定目标，根据品管圈的相关公式计算出目标值，目标值=现状值-(现状值×圈能力×改善重点) =25%-(25%×80%×60%) =13%。(4)对策制定与实施，①成立气道护理专业委员会，委员会成员为高年级主管护师及以上职称的护理人员组成，根据科室的实际情况制定符合实际的气道护理规范流程，然后将相关的规范护理流程制定成护理手册，用该护理手册对科室内的低年资护士进行相关培训，同时设定考核小组，定期对科内护士进行理论及实际操作考核。②健全床头手把手教学操作机制，形成以“高年资”护理人员床头手把手带教“低年资”护理人员的“一带一教”特色，教学重点在于针对发现的不足，加强气管切开护理，特别是在气管切开患者中护理细节(如何在操作中不遗漏细节，如何通过细节观察去判断操作合理性)。在床头教学的同时特别注意向被培训的护士强调在整个护理过程中无菌操作的重要性，不断强化实际操作护理人员的手卫生观念，确保在整个护理过程中做到规范无菌化。于此同时针对不同呼吸机，请相关厂家技术人员对呼吸机操作中的注意事项进行宣讲，确保一线护理人员能够完全掌握不同种类呼吸机的具体操作流程以及相关注意事项。不断强调规范化气道湿化护理步骤，确保通过床头这种一对一的护理操作培训，进一步规范气道湿化护理。由气道护理专业委员会人员制定《防止气道堵管流程指引》，在该流程指引中明确有效防止气道堵管措施，并且要求相关人员严格按照相关操作流程执行。③对于其他细节进行优化处理，严格控制进入探视患者家属数目，所有病房都设置温湿度计，将病房内温度控制在22~25 ℃，湿度控制在55%~65%；将开窗通风时间设定为早中晚各20 min。同时在气道湿化处理上全部改成微量泵泵入；针对不同浓度痰液设定了不同的泵入速度(Ⅰ度痰液2 mL/h，Ⅱ度痰液3 mL/h，Ⅲ度痰液为4 mL/h)。将既往常规泵入0.9%生理盐水改为0.45%低渗盐水。④设立完整监督和问题反馈制度，将实际工作、操作以及教学中遇到的问题第一时间反馈给气道护理专业委员会，由委员会相关成员进行头脑风暴，制定出最佳解决策略。

1.3 观察指标及评价标准

记录2组患者相关临床指标(气道损伤率、重新置管率、肺炎发生率、Ⅲ度痰汁形成率以及导管痰痂堵塞率)以及患者家属对于护理的满意度；对实行品管圈模式组护士综合能力进行评价。患者对于护理的满意度采用自制评分表评价，满分为100分，< 60分为不合格，60~ < 80分为合格，80~ < 90分为良，90~100为优。护士综合能力通过自制量表(信度0.932，效度为0.891)进行检测，量表包括专业价值、创新知识、批判性思维、解决问题能力和团队合作精神，最高为5分，最低为0分。

1.4 统计学分析

所有数据均采用spss 19.0软件进行统计，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 2组患者临床指标比较

品管圈组气道损伤率、重新置管率、肺炎发生率、Ⅲ度痰汁形成率以及导管痰痂堵塞率均小于常规护理组(均P < 0.05)，见表 1。

2.2 2组患者家属护理满意度比较

结果显示，患者家属护理满意度品管圈组比常规护理组显著提高(P < 0.05)，见表 2。

2.3 实行品管圈前后的护士综合能力比较

结果显示，实行品管圈前后护士综合能力得分分别为(2.78±0.56)分、(4.56±0.34)分，差异有统计学意义(t = 6.66，P < 0.05)。实行品管圈护理模式后护士综合能力得到显著提升。

3 讨论

神经外科重症行气管切开患者护理难度大，在护理过程中操作不当不仅可能损伤患者气管，造成医源性肺部感染，部分不当操作甚至会危及患者生命^[5-6]。近些年来品管圈不断应用于临床护理中，本研究发现应用品管圈后整个气管切开患者护理的不良反应率为9.68%，根据品管圈相关公式计算出目标值为13.00%，可以说是超额完成任务。同时气道损伤率降低，肺炎发生率下降。对于气道切开患者而言，造成需要重新置管的主要原因为Ⅲ度痰汁形成和导管痰痂堵塞情况发生^[7-8]，本研究进行了一系列改良，从而降低了重新置管率。在实行品管圈后，随着整体护理质量的上升，家属对于护理工作的信任程度增加，提高了护理的满意度。在整个品管圈的操作过程中，护理人员共同进行头脑风暴，不断学习新理论和技术，也从整体上提高了护理人员的综合能力。

综上所述，品管圈活动用于神经外科重症患者气管切开术气道护理能显著提高护理质量，提高患者家属满意度，提高临床护理人员的综合能力，值得临床推广。