经鼻持续呼吸道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是临床常用的治疗新生儿呼吸衰竭的无创辅助通气方式。广泛用于新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、新生儿湿肺、新生儿肺炎、呼吸暂停以及拔管撤离呼吸机后的过渡。NCPAP的缺点在于容易发生鼻部损伤，主要表现为鼻腔黏膜溃疡、坏死、鼻肉芽肿、鼻前庭狭窄、鼻变形以及潜在的咽喉吞咽功能受损等^[1]。我科在NCPAP的同时应用了自制水胶体敷料鼻贴保护鼻部皮肤，但仍在2016年1月至12月期间出现3例鼻部破损导致鼻部变形的病例，现将原因分析以及护理对策报告如下：

1 临床资料 1.1 一般资料

3例患儿中，男婴2例，女婴1例，胎龄28~29周，体质量625~950 g。诊断为“超低出生体质量儿；适于胎龄儿；NRDS”。3例均于机械通气（美国康尔福盛SIPAP呼吸机，鼻塞式呼吸面罩）后拔管过渡期应用NCPAP。3例患儿分别在应用NCPAP 8~15 d后出现不同程度鼻部黏膜及皮肤破损；破溃好转后出现双侧鼻孔不等大，鼻部变形。我科应用康惠尔水胶体敷料自制鼻贴保护鼻部皮肤。

1.2 临床表现

3例患儿均表现为鼻中隔处皮肤压红，逐渐皮肤变黑，破溃，结痂。其中2例伴有鼻腔内部黏膜破溃。经护理后破溃逐渐好转，但2例患儿出现双侧鼻孔不等大（图 1），1例患儿出现鼻部变形（图 2）。由于肉芽组织增生，随着破溃的逐渐好转，双侧鼻孔不等大逐渐加重。

2 讨论 2.1 鼻损伤原因分析

2.1.1 患者因素

超低出生体质量儿胎龄及体质量越小，皮肤越薄嫩，能承受鼻塞等的压力越低。3例患儿均为超低出生体质量儿，其鼻孔小，无合适尺寸的鼻塞。鼻塞尺寸过大，压迫患儿鼻中隔，对鼻腔内黏膜压力增加，造成损伤。应用NCPAP要求鼻塞有很好的密闭性，从而保持压力。但新生儿没有良好的自我制动能力，烦躁、哭闹易引起鼻塞移位，压力长时间集中在鼻部一点，易引起该处皮肤坏死。早产儿皮肤发育不成熟，角质层薄嫩，并多数伴有贫血，局部血供少，发生局部坏死概率大。

2.1.2 仪器、设备因素

（1）为了保证NCPAP的压力，防止漏气，鼻塞及固定帽往往固定过紧，发生器前端排气管紧贴额头，鼻部压力集中在鼻中隔上，从而易发生鼻中隔不同程度的皮肤损伤。（2）目前临床使用的小号鼻塞对于体质量1 000 g以下的超低出生体质量儿来说仍过大，压力集中在鼻腔内黏膜上，影响血液循环，从而造成黏膜的损伤及坏死。（3）NCPAP管道分为入气管及排气管2条管道，下部连接发生器及鼻塞，2条管道由保温箱一侧输入，应用固定帽固定于患儿鼻部，造成鼻部承受压力不平均，易造成一点或一侧鼻部皮肤受压，破损。

2.1.3 护理因素

我科应用康惠尔水胶体敷料自制鼻贴，对患儿鼻部皮肤进行保护。康惠尔为水胶体类敷料，由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合制成^[2]，不仅能缓解鼻塞或鼻罩对患儿皮肤造成的摩擦力和剪切力，还能有效吸收组织排出的液体，促进局部组织的微循环，提供合适的氧分压^[3]。自制鼻贴为三角形，按鼻孔大小及鼻孔对应位置剪出圆孔，由于对鼻腔内部没有保护，易引起鼻腔内部黏膜破损坏死，且不易被发现。如鼻贴被水浸湿，会造成透明贴局部变成乳白色，如不及时更换会影响对局部皮肤的观察。如皮肤发生损伤不能第一时间发现，则不能实时为患儿解压。每班未严格交接班，管床责护未及时巡视患儿，未注意观察局部皮肤情况，皮肤有损伤时，未及时给予处理，间歇为患儿解压。

2.2 护理对策

2.2.1 改进鼻贴的制作方法

鼻贴仍为三角形，但由原来按鼻孔位置及大小剪出圆孔，改为水胶体敷料的两孔均小于患儿鼻孔大小，鼻贴的两孔间距大于患儿鼻中隔。粘贴时，首先做好鼻部皮肤的清洁，保持局部皮肤干燥，将自制鼻贴轻放在鼻部对应位置，轻轻按压，避免出现皱褶，将鼻塞轻塞入鼻孔，使敷料包裹鼻孔周围皮肤，贴于鼻孔内，从而有效保护鼻孔周围皮肤及鼻中隔。

2.2.2 合理选择固定帽

根据患儿体质量及头围大小选择合适的固定帽，防止固定帽过小，鼻塞及发生器固定过紧，鼻中隔处压力集中造成损伤。

2.2.3 改善NCPAP管道的固定

由于NCPAP管道由一侧进入保温箱，2条管道对鼻部施压不平衡，使鼻部一点或一侧受压，并且2条管道由一侧进入保温箱，固定时与患儿鼻部形成夹角，不易固定于患儿头部正中位置，患儿活动时，鼻塞容易脱落，漏气，不能保证治疗压力，影响治疗效果。现将NCPAP的入气管及出气管由保温箱两侧并高度一致进入保温箱内，连接发生器及鼻塞，固定于头部正中，使鼻部受力平均。

2.2.4 实时给予解压

由于患儿胎龄及体质量小，皮肤薄嫩，每2 h进行1次解压并不适合所有患儿。应根据患儿病情及局部受压情况，随时给予解压。

2.2.5 根据病情应用加热湿化高流量鼻导管（humidified high-flow nasal cannula，HHFNC）辅助通气给予呼吸支持

由于NCPAP并发症较高，近年来HHFNC逐渐进入临床。HHFNC通过不需要密闭的专用鼻塞导管，经鼻输入加温湿化的混合氧气，能提供一定的气道持续膨胀正压^[1]，在流量2~8 L/min时产生的压力和流量与婴儿体质量密切相关。体质量越小，压力越大。而张口、闭口对压力的影响不大^[4]。由于专用鼻塞不要求密闭性，患儿身体活动时不受影响，依从性较好，并且根据不同体质量选择不同型号的鼻塞，使鼻部损伤率明显降低。

2.2.6 应用鼻帽式呼吸面罩

由于鼻塞与鼻腔贴服，密闭性好，不易漏气，而广泛应用于临床，但并发症较多。近年来超低出生体质量儿逐渐增加，鼻塞与患儿鼻腔不相称，鼻部损伤发生率较高。鼻帽式呼吸面罩与鼻部贴合性差，患儿活动时容易造成漏气。但鼻帽的压力主要集中在鼻部四周的皮肤，通过鼻贴对鼻部四周皮肤的保护，能够大大减少鼻部损伤的发生。现我科要求每日晨间护理时交替更换NCPAP通气患儿的鼻塞及鼻帽，以缓解鼻中隔及鼻腔内压力。

2.2.7 严格做好交接班，加强巡视

每班严格做好交接班，规定在交接班时拿下患儿鼻塞，检查鼻部受压及鼻腔内黏膜情况，随时发现问题则随时处理。按照重症护理要求，随时巡视，将原来每周1次更换鼻贴改为随时发现鼻贴变白影响局部皮肤观察，随时更换。如发现鼻塞、管道固定不牢、受力不均衡时，及时调整位置。

由于临床NCPAP的广泛应用，相应并发症逐渐增加，而鼻部损伤为NCPAP的重要并发症之一。发生鼻部损伤，不仅加重了患儿痛苦、延长了住院时间、增加了住院费用，而且鼻型改变难以纠正，影响外观，给患儿及家属造成严重的心理伤害，有可能引起医疗纠纷。对应用NCPAP的患儿应严格执行护理整改方案，对护理人员进行相关知识培训，使所有人员熟练掌握正确使用及固定方法，杜绝严重鼻损伤的发生。