血脂异常是增加糖尿病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）患病率的核心致病性危险因素^[1]。糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者血脂异常以甘油三酯（triglyceride，TG）轻中度升高、高密度脂蛋白-胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）下降、小而密低密度脂蛋白（small，dense low density lipoprotein，sdLDL）生成过多为主，而低密度脂蛋白-胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平正常或轻度升高^[2]。临床研究^[3]已确立餐后TG升高是CHD独立危险因素。目前，国内合并DM的稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（stable coronary artery disease，SCAD）患者血脂情况尚缺乏数据。研究^[4]显示餐后4 h TG水平可作为餐后TG水平的替代指标。既往研究^[5-6]显示高脂餐后DM患者机体存在炎症状态，血中白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）浓度升高。本研究分析合并DM的SCAD患者早餐前后血脂及炎症指标变化，探讨血脂对合并DM的SCAD患者机体炎症的影响及其临床意义。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2016年9月至2017年2月中国医科大学附属盛京医院心血管内科住院和门诊SCAD合并DM的患者。

1.2 入选标准

SCAD诊断标准参照2013年ESC公布的SCAD的诊治指南^[7]，并结合我国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南^[8]。纳入标准：（1）无心绞痛症状CHD患者，既往有心肌梗死病史；冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄50%及以上；无创检查提示有冠状动脉狭窄或心肌缺血证据；（2）稳定性心绞痛患者，60 d内心绞痛发作次数、持续时间、诱因或减轻的方式无变化；无近期心肌损伤证据（心肌标志物升高）；痉挛导致的静息心绞痛；（3）新近发生的休息时心绞痛，但经治疗后症状消失、并需定期检查的患者（低危的不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；（4）NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅱ级；（5）空腹TG≤2.3 mmol/L且LDL-C ≤4.1 mmol/L、TC≤6.2 mmol/L者。

DM诊断根据WHO（1999年）标准，需满足以下诊断标准中任意1条：（1）空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≥7.0 mmol/L；（2）葡萄糖负荷后2 h血糖（2 h plasma glucose，2 h PG）≥11.1 mmol/L；（3）典型DM症状加上随机血糖≥11.1 mmol/L。如无DM症状者需改日重复检查。病史记载有DM史，目前使用降糖药血糖控制正常者视为DM。

1.3 排除标准

（1）急性冠脉综合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛；（2）NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级；（3）慢性消耗性疾病和恶性肿瘤；（4）影响食物及药物吸收的胃肠道、胰腺疾病；（5）近6个月接受大手术或合并有感染性疾病；（6）使用糖皮质激素或免疫抑制剂；（7）甲状腺功能异常、肝功异常（ALT > 40 U/L）、估算的肾小球率过滤（estimated glomerular filtration rate，eGFR） < 60 mL/（min·1.73m²）；（8）家族性高胆固醇血症。

1.4 研究方法

1.4.1 收集基本信息

包括患者年龄、性别、体质量、高血压史、吸烟史、降脂药服用史、心肌梗死病史。

1.4.2 采集血标本

空腹采血（要求患者前一天晚上8时后至次日早晨采血前禁食不限水）。采集餐后血要求当日早上7~8时患者按日常饮食习惯进食早餐，从第一口饭开始计时，采集早餐后4 h血标本，嘱患者早餐后4 h内禁食不限水，可适当活动、避免剧烈运动。

1.4.3 生化指标检测

所有生化检测指标测定均在我院中心化验室进行。血浆及尿肌酐（creatinine，Cr）采用RANDOX酶法检测、血FBG采用己糖激酶法测定、血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、TG检测采用免疫比浊法、HDL-C测定采用化学修饰酶法、血浆LDL-C检测采用选择性可溶化法、血浆FT3、FT4采用化学发光微粒子免疫分析法（竞争抑制法）、血浆促甲状腺激素（thyroid stimulation hormone，TSH）采用化学发光微粒子免疫分析法（夹心法）、糖化血红蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）采用液相色谱法（Bio-RAD VARIANTⅡ糖化血红蛋白测定仪）检测。尿微量白蛋白采用速率比浊法（Immage800免疫浊度分析仪）测定。尿微量白蛋白/肌酐比值（ratio of urinary microalbuminuria to creatinine，UACR）=尿微量白蛋白×1 000/[尿肌酐（creatinine，Cr）×0.113]。根据Cockcroft-Gault公式[eGFR =（140-年龄）×体质量/0.818×Cr（μmol/L），女性计算结果×0.85]来估算患者的eGFR。

1.4.4 残粒脂蛋白胆固醇（remnant lipoprotein particle cholesterol，RLP-C）计算公式

RLP-C=TC-（LDL-C+HDL-C）。

1.4.5 炎症指标检测

采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清IL-6和TNF-α，在全功能酶标仪（美国BioTek仪器有限公司）450 nm上检测吸光度。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料以百分数（%）表示。早餐前后血脂及炎症指标分析采用配对t检验，变量之间相关性采用Pearson或Spearman双变量相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本资料

本研究共纳入SCAD合并DM患者44例，其中男25例，女19例。患者年龄（64.1±8.90）岁，体质量（73.8±11.33）kg，eGFR（90.2±22.27）mL/min。具有高血压病史、吸烟史、服降脂药史及心肌梗死病史的患者分别占84.1%、34.1%、95.5%和15.9%。纳入患者的HbA1c、FBG和UACR分别为6.90（5.70~12.40）%、6.75（3.38~14.96）mmol/L和7.70（2.40~102.10）mg/g。

2.2 空腹和餐后4 h血脂指标比较

结果显示，与空腹比较，餐后4 h血清TC、LDL-C和HDL-C水平无统计学差异（P > 0.05），TG水平则显著升高（P < 0.05），见表 1。

2.3 空腹和餐后4 h血清RLP-C比较

结果显示，患者血清RLP-C在空腹及早餐后4 h分别为（0.54±0.18）mmol/L和（0.64±0.25）mmol/L，餐后血清RLP-C水平较空腹明显增加（P = 0.002）。

2.4 血清TG与RLP-C水平相关分析

Pearson相关分析显示，空腹状态下血清TG与RLP-C水平呈正相关（r = 0.686，P < 0.01），餐后4 h二者亦呈正相关（r = 0.814，P < 0.01），餐后血清TG与RLP-C之间的相关性更明显。

2.5 空腹和餐后4 h血清炎症指标比较

结果显示，血清IL-6、TNF-α空腹时分别为（14.72± 1.35）pg/mL和（23.41±1.50）pg/mL。餐后4 h分别为（15.40±1.39）pg/mL和（24.39±2.40）pg/mL，差异均有统计学意义（P分别为0.002、0.007）。

2.6 餐后4 h血清炎症指标与血脂指标的相关分析

结果显示，IL-6、TNF-α与餐后TC（r分别为-0.056、0.219；P分别为0.727、0.168）、LDL-C（r分别为-0.104、0.168；P分别为0.516、0.294）及HDL-C（r分别为-0.265、-0.207；P分别为0.095、0.195）均不相关；但餐后4 h血清TG、RLP-C与血清IL-6（r分别为0.541、0.391；P分别为 < 0.001、0.011）、TNF-α（r分别为0.684、0.527；P均 < 0.001）均呈正相关。

2.7 血清TG、RLP-C、IL-6、TNF-α与UACR的相关分析

Spearman相关分析结果显示，餐后4 h UACR与血清TG、RPL-C、IL-6和TNF-α均正相关（r分别为0.339、0.341、0.503、0.525；P分别为0.026、0.025、0.001、< 0.001）。

3 讨论

近年来的研究^[9]显示，餐后血脂可全面反映DM患者的血脂状况、对其心血管风险预测具有重要价值。本研究以日常早餐后4 h为切入点，观察到SCAD合并DM患者的餐后TC、LDL-C及HDL-C与空腹比较无明显改变，但餐后TG水平较空腹显著升高，与RLP-C及炎症指标、UACR显著正相关。由此可见餐后血脂检测适用于我国CHD合并DM人群。

空腹RLP-C升高是CHD危险因素，对未来冠状动脉事件的发生具有预测价值^[10]。本研究结果显示SCAD合并DM患者餐后4 h血清RLP-C水平显著升高，餐后血清RLP-C水平与血清IL-6、TNF-α水平呈显著正相关；血清TG与RLP-C水平密切相关，餐后二者相关性更为明显。TG与RLP-C富含甘油三酯脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）中2种不同组分，TG间接反映RLP-C水平，RLP-C可能是高TG血症患者动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加的真正原因^[11]。RLP-C可在动脉内皮下聚集、促进动脉粥样硬化病变形成^[12]。UACR是反映早期肾脏损害的敏感指标^[13]。KITAOKA等^[14]对161例2型DM患者的长期随访以UACR作为评估肾病进展的指标，发现肾病进展较快的患者早餐后血TG浓度更高，在排除相关混杂因素干扰后发现早餐后TG水平对于UACR的增长具有重要贡献。本研究结果显示SCAD合并DM患者餐后血清TG、RLP-C水平与UACR呈正相关，且餐后血清中IL-6、TNF-α与UACR、TG、RLP-C均存在显著正相关。既往研究^[15]显示血清IL-6、TNF-α等炎性细胞因子在DM肾病的发生、发展中起着重要作用。IL-6通过改变肾小球基底膜通透性、促进系膜细胞增殖并增加纤维蛋白表达，进而引起早期肾脏损伤；TNF-α则具有直接的肾脏细胞毒性，并可激活细胞通路导致细胞凋亡和坏死^[15]。SCAD合并DM患者的UACR增加可能与餐后TG、RLP-C水平升高所引发的机体慢性炎症反应状态有关。

综上所述，SCAD合并DM患者餐后TC和LDL-C水平与空腹时一致；但餐后血清TG、RLP-C水平显著增加，与机体炎症状态及UACR增加相关。SCAD合并DM患者餐后血脂水平对机体炎症和早期肾损伤具有重要预测价值。