自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种多因素导致的血液进入椎管内或颅内的蛛网膜下腔造成的综合征^[1]。SAH多见于颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂，其次为高血压脑出血^[2]。有关统计表明，血压突然升高、排便用力不当、情绪不稳定及剧烈咳嗽等都可能引发SAH。在我国，SAH发病率达5/10万~20/10万，死亡率更是高达25%^[3]。临床上主要表现为剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性等，以发病急骤、并发症多、再出血率高及病死率高等为特点。多需行手术治疗，包括血管内介入治疗以及显微手术治疗^[4]。我科对2015年7月至2016年6月收治的131例由颅内动脉瘤或动静脉畸形引起的SAH患者进行临床护理对比研究，探求亚低温护理对SAH患者术后并发症、意识状态以及预后的影响。

1 材料与方法 1.1 临床资料

根据纳入标准和排除标准，选择2015年7月至2016年6月因SAH术后进入重症监护室的患者131例，其中男56例，女75例，年龄为27~79岁，平均年龄55.7岁。将患者随机（按术后入监护室顺序，奇数入观察组，偶数入对照组）分为对照组65例，观察组66例。观察组中男性25例，女性41例；颅内动脉瘤50例，动静脉畸形16例；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）平均为4.63±0.79；Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级49例，Ⅳ~Ⅴ级17例。对照组中男性31例，女性34例；颅内动脉瘤47例，动静脉畸形18例；GCS评分平均为4.59±0.82；Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级51例，Ⅳ~Ⅴ级14例。2组患者比较，基线临床资料的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者或家属签署护理干预研究的知情同意书。

纳入标准：（1）从发病到手术时间 < 12 h；（2）Hunt-Hess分级^[5]为Ⅰ~Ⅴ级；（3）颅脑CT显示为SAH；（4）颅脑CTA显示为动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂；（5）患者或家属签署知情同意书，并顺利进行手术治疗。

排除标准：（1）从发病到手术时间 > 12 h；（2）不是由于动脉瘤破裂或者动静脉畸形破裂造成的SAH；（3）既往病史或术前检查提示重要脏器功能不全；（4）颅内感染严重者；（5）现病史有恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法

SAH确诊后尽快明确病因并进行相关手术治疗；术后收治于重症监护室；卧床静养2周，对照组予以普通护理，观察组在普通护理基础上增加头部亚低温护理。

1.3 普通护理

1.3.1 卧床休息

术后静卧2周；床头倾斜30°，以利于颅内静脉回流、防止脑水肿。

1.3.2 病情观察

观察瞳孔、生命体征和意识等变化。

1.3.3 生命支持

予以持续的低流量给氧及其他常规药物治疗等。

1.3.4 日常护嘱

稳定患者情绪，减少刺激；嘱患者健康膳食，排便用力适度。

1.4 亚低温护理

观察组患者在对照组的普通护理基础上增加头部亚低温护理。头部佩戴冰帽，通过鼓膜温度监测来确定颅脑温度保持在34.0~35.0 ℃，而中心体温保持在36.5~37.0 ℃。护理时限为3 d，降温以0.5~1.0 ℃/h的速度进行，而复温以1.0 ℃/4 h的速度进行，并在24 h内使体温恢复到正常。同时在亚低温护理过程中应用冬眠合剂，增加患者对低温的耐受。

1.5 观察指标

1.5.1 术后并发症

分别于术后24、48和72 h进行床旁头颅多普勒检查，监控大脑中动脉的血流速率，若有1次及1次以上速率≥120 cm/s，评定为脑血管痉挛，并复查头颅CT来判断是否出现脑梗死和再出血。

1.5.2 GCS评分

于术前、术后72 h以及术后7 d进行GCS评分。

1.5.3 格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）

于出院3和6个月后进行电话随访，依据患者或家属描述明确GOS评分。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较；计数资料用率表示，采用χ²检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 术后并发症比较

术后脑血管痉挛、再出血、脑梗死发生率观察组分别为3.03%（2/66）、4.55%（3/66）和3.03%（2/66），对照组分别为18.46%（12/65）、15.38%（10/65）和13.85%（9/65）。观察组脑血管痉挛、再出血、脑梗死的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 GCS评分比较

观察组术前及术后72 h和7 d的GCS评分分别为4.63±0.79、5.72±0.89和9.87±1.03；对照组术前及术后72 h和7 d的GCS评分分别为4.59±0.82、4.95±0.75和6.47±0.65。术前观察组与对照组比较GCS评分无统计学差异（P > 0.05），术后72 h和术后7 d观察组GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 GOS评分比较

出院后3个月观察组GOS评分为3.57±1.73，对照组为2.32±0.89；出院后6个月观察组GOS评分为3.93±2.45，对照组为2.73±1.89。出院后3个月和6个月观察组的GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

SAH的并发症较多，病死率居高不下，对神经系统功能的恢复有严重影响，术后并发症一度制约了手术效果的提升，而各种并发症更是会造成严重脑组织损害。国外学者在上世纪30世代首次将亚低温应用于神经外科临床，现代医学已将其大范围用于SAH等多种颅脑疾病中，得到了较好的效果^[6]。

头部亚低温处理可能通过降低脑部耗氧量、减少内源性有害因子生成及释放、保护血脑屏障、促进脑缺血所致蛋白质合成抑制的恢复和减少白三烯生成等减轻SAH并发症带来的脑组织损害。颅脑亚低温处理能降低脑组织糖代谢率及氧耗量^[7]，一方面减少脑缺血—再灌注带来的损害，另一方面改良脑部血管的自身调节能力^[8]，因而可减轻脑血管痉挛。总而言之，头部亚低温处理通过各种机制发挥脑保护作用，对SAH术后脑梗死、再出血和脑血管痉挛等起到预防或减轻作用。

尽管亚低温处理对SAH患者具有保护脑功能作用，但临床应用尚存在顾虑，因其可导致血液流动减缓及凝血功能障碍等。因此，护理过程中应严密观察，并通过缓慢降温等，尽量避免其带来的损害。

综上所述，通过对SAH术后患者在普通护理基础上增加头部亚低温护理，本研究发现头部亚低温护理能够明显降低术后并发症发生率，有利于患者意识状态的恢复，能明显改善患者预后。