外伤性脾破裂为外科的常见病与多发病，是一种发病率较高的腹部脏器损伤性疾病，约占全部闭合型腹部损伤的20%~40%^[1]。一直以来临床对严重外伤性脾破裂的处理多采用脾脏切除手术。作为人体的免疫器官之一，脾脏切除后可导致机体免疫能力降低，同时也是诱发脾切除后凶险性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI）最直接的原因。OPSI是一种发病突然、来势凶猛，且危险系数极高的无脾综合征。流行病学调查^[2]显示，OPSI在儿童与成人中的发病率分别为0.6%与0.3%，与脾脏正常人群比较高出50~200倍，死亡率高达50%~55%。因此，保留脾脏功能正逐步成为脾脏外科的主流。当前，临床针对外伤性脾破裂所采用的保留脾脏手术术式主要有脾动脉结扎术、脾修补术以及脾部分切除术等，但仍有部分病情严重者难以通过保脾手术获得有效治疗。本研究对我院接受脾大部分切除术或全脾切除术的严重外伤性脾破裂患者在脾切除后行大网膜自体脾片种植的临床资料进行分析，探讨此种处理方法的临床疗效。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取沈阳医学院附属中心医院2014年7月至2016年8月收治的严重外伤性脾破裂患者42例作为研究对象。纳入标准：（1）按照第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的《脾脏损伤程度分级标准》 ^[3]，均为Ⅲ~Ⅳ级的外伤性脾破裂患者；（2）腹部损伤类型均为闭合性损伤；（3）患者或其家属均知情同意并获得我院医学伦理委员会批准。排除标准：（1）长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂相关药物治疗；（2）合并免疫功能低下；（3）合并心肝肾等重要脏器功能不全；（4）合并其他脏器损伤；（5）不同意手术方案及分组原则。按入院顺序采用数字随机法将42例患者分为对照组与观察组。对照组接受单纯脾切除手术，观察组脾切除后行大网膜自体脾片种植。对照组纳入23例，男14例，女9例；年龄18~69岁，平均（38.6±9.4）岁；受伤至入院时间为1~14 h，平均（4.3±1.4）h；致伤原因包括车祸损伤（13例）、钝器损伤（7例）、坠落损伤（3例）；损伤程度为Ⅲ级（15例）、Ⅳ级（8例）。观察组纳入19例，男12例，女7例；年龄18~68岁，平均（37.9±10.2）岁；受伤至入院时间为1~15 h，平均（4.5±1.6）h；致伤原因包括车祸损伤（12例）、钝器损伤（4例）、坠落损伤（3例）；损伤程度为Ⅲ级（13例）、Ⅳ级（6例）。2组患者性别、年龄、受伤至入院时间、致伤原因以及损伤程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组

患者行常规脾切除术。完善术前血常规及影像学检查后即开展手术治疗。术中麻醉采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。麻醉满意后行探查切口，切口部位选择腹左侧直肌处，为控制出血量，入腹后即刻将脾蒂捏紧，同时采用生理盐水对腹腔进行冲洗，最大程度清理腹腔积血以更好地完成腹腔探查，探查结束后先行脾周韧带游离，再重点针对脾脏做全面检查，明确脾脏的损伤程度及类型，行常规全脾切除术。

1.2.2 观察组

患者在脾切除后加行大网膜自体脾片种植。脾切除方法同对照组。术前需配置脾脏组织保存液，将肝素1.25万U与庆大霉素l6万U溶于1 000 mL生理盐水中，控制液温在4 ℃。脾脏组织切除后即刻放置到保存液中。对切除的脾脏进行全面检查，选取组织结构完好且未发生损伤部位作为脾片种植供体，所选取部位尽量要求不小于切除脾脏的1/3。小心剥离包膜，完成剥离后对选定部位进行裁剪，所裁剪的脾片体积规格为长2.0~2.5 cm；宽1.0~1.5 cm；厚0.5 cm。裁剪数量一般为15~20片。将裁剪获得的脾片重新放回保存液中漂洗备用。脾片移植方法：提出大网膜并展平，在其前层上剪小孔，将预备好的脾片排列在大网膜上并全部妥善固定，在勿伤及网膜血管的同时需最大程度确保脾片可获得充足营养供给。完成脾片固定后再将大网膜折叠并覆盖于脾组织上，将大网膜缝闭后对腹腔进行再次冲洗，最后将种植脾片的大网膜尽量放置到脾窝内。

1.3 观察指标

（1）手术一般情况：统计患者的手术时间、术中出血量、术后进食时间及住院时间，通过随访观察术后并发症的发生情况，采用多普勒超声检查观察组患者脾片种植后的存活情况；（2）血小板水平：于术后3、7、14、30 d监测患者血小板[正常参考值为（100~300）×10⁹/L）]；（3）免疫功能：分别于术后14、28 d采集血液并分离血清，进行体液及细胞免疫水平检测，体液免疫指标选取免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG；正常参考值为7~16.6 g/L）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM；正常参考值为0.4~3.45 g/L）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA；正常参考值为0.76~3.9 g/L），细胞免疫指标选取CD3⁺（正常参考值为60%~80%）与CD4⁺ /CD8⁺（正常参考值为1.4~2.0）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用Fisher精确概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者手术一般情况比较

结果显示，观察组手术时间显著长于对照组（P < 0.05），而术中出血量、术后进食时间及住院时间2组比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。术后所有患者均获随访，随访时间1个月；术后切口感染情况，观察组1例（4.34%），对照组4例（21.05%），2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；随访期间2组患者均无死亡、OPSI或其他并发症发生；观察组患者种植脾片全部显影良好，且随访时间延长显影越好。

2.2 2组患者术后血小板水平比较

结果显示，术后30 d内，2组患者血小板水平均不同程度增高，术后3，7，14，30 d观察组增高程度显著低于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.3 2组患者术后免疫功能比较

结果显示，观察组术后14，28 d免疫指标均高于对照组；术后28 d观察组IgG、IgM、IgA指标显著高于对照组（P < 0.01），而术后14 d指标与对照组比较无统计学差异（P > 0.05），；CD3⁺与CD4⁺/CD8⁺指标术后14，28 d观察组均较对照组显著增高（P < 0.01）。见表 3。

3 讨论

脾脏损伤程度是外伤性脾破裂患者确定手术治疗方案的重要依据，有很大比例患者属于严重性损伤，病情进展快速，患者发生休克乃至死亡的概率高^[4]。很长一段时间以来，脾脏切除手术是临床处置此类损伤的重要方法。随着对脾脏免疫功能的揭示，外伤性脾破裂的术式理念也相应发生改变。VREMEC等^[5]研究表明，与肝脏树突状细胞比较，脾脏树突状细胞具更强的免疫原性，在激活机体免疫应答及促进T细胞增殖等方面所发挥的作用更加显著；MELITA等^[6]研究结果显示，肝硬化患者机体内的促吞噬肽（tuftsin，TF）活性明显降低，相应中性粒细胞的吞噬功能减弱，而与此同时脾脏伴随出现的症状均有网状内皮系统受损情况，患者整体免疫水平低下，这在一定程度对肝硬化患者容易继发感染做出了解释。因此，脾脏作为人体最大的淋巴器官所发挥的免疫学功能对维系机体免疫平衡状态的重要性不容忽视，应摒弃“切脾无害论”，对保存脾脏功能的术式进行广泛而深入探讨是当今脾脏外科的重要学术动向。

大网膜自体脾片种植是当前自体移植术开展最广泛的领域之一，同时也是公认的最为有效的保脾手术术式^[7]。除保留脾脏组织的免疫功能外，大网膜可提供丰富血供是该术式的技术优势，可有效保障脾片种植后的血管恢复再生，同时降低脾组织移动概率，而且手术操作的难度系数也不高。本研究结果显示，观察组因加行大网膜自体脾片种植导致平均手术时长明显增加，但手术时长增加并未明显增加术中出血量；同时2组患者术后进食时间及住院时间比较均无统计学差异（P > 0.05），随访结果显示种植脾片存活效果满意，可见手术的可行性有确切保障。笔者回顾手术，总结以下几点注意事项：（1）严格无菌操作。脾片在种植到大网膜后会经历3个阶段：坏死、再生和生长，其中在坏死阶段发生细菌污染的风险极高，故易形成脓肿继而对种植效果造成影响。（2）完善脾片固定。在进行脾片固定时务必格外小心，确保固定稳妥，可有效防止发生脱落并进入到腹腔诱发肠粘连。（3）置入脾窝。种植后的脾片在坏死过程中因发生炎症反应会导致大网膜与肠管粘连形成，为避免此种情况发生，可将种植了脾片的大网膜置入到脾窝内，将其与肠管隔离，从而降低发生肠粘连及肠梗阻的风险。

相关资料^[8]显示，血小板在脾脏内的储备量为全身总量的30%~40%，在未有异常的情况下根据机体需求进入到血液循环系统，同时脾脏具有自主清除或破坏过剩血小板的功能。经手术切除脾脏后，大概有超过75%患者可发生血小板增多症，而这其中1.6%~55.0%的患者或将因此诱发血栓形成。文献^[9]报道显示患者在接受脾切除术后的5~10 d为血栓形成的高发时间段；术后18~21 d为深静脉血栓形成危险期^[10]。多数外伤性脾破裂患者在接受脾切除手术后可在较短时间内获得满意恢复，故住院时间普遍不长，这是导致血小板增高现象容易被忽视的重要原因，继而导致患者在出院后出现血栓并发症。国外的统计数据提示，外伤性脾破裂患者在接受脾脏切术手术后发生门静脉系统血栓的概率为25%~58%^[11]。因此为最大程度控制血栓形成，此类患者在术后密切监控血小板的变化情况非常必要。本研究显示，术后30 d内2组患者血小板水平均不同程度偏高，观察组增高程度显著低于对照组（P < 0.05），因此认为加行大网膜自体脾片种植是降低外伤性脾破裂患者接受脾切除手术后血栓形成风险的重要途径。

免疫学指标是评价手术效果的重要依据。不管是单纯性脾脏切除手术还是脾切除手术加行自体脾片种植，手术所致创伤均可对机体的免疫功能造成严重影响，而术后的免疫恢复则是一个相对缓慢的过程，需要一定的时间。本研究参考相关资料^[12]，将术后14 d与28 d作为免疫指标考察时间。研究结果显示，观察组术后14 d与术后28 d的各项免疫指标均高于对照组，IgG、IgM、IgA指标术后28 d显著高于对照组（P < 0.01），而术后14 d与对照组比较无统计学差异（P > 0.05）；CD3⁺与CD4⁺/CD8⁺指标于术后14 d与28 d观察组均较对照组显著增高（P < 0.01）。该结果提示加行大网膜自体脾片种植可帮助患者维持更佳的免疫状态并加快恢复。理想的免疫状态有利于机体对抗感染，这为本研究中观察组术后切口感染发生率显著低于对照组提供了一定理论上的支持。

综上所述，脾切除后加行大网膜自体脾片种植治疗严重外伤性脾破裂不仅可操作性强，而且种植脾片易于成活，同时可更好地帮助患者恢复免疫功能，并明显降低术后感染，整体临床效果满意，具有较高的可行性及必要性。但需要注意的是，脾脏虽然重要，但脾破裂常伴有大出血风险，可直接危及患者生命，故保脾风险依然存在，在临床中必须严格掌握手术指征，并遵循“抢救生命第一、保留脾脏第二”的原则。