类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因尚不明确的慢性炎症性疾病，现多认为它是一种系统性自身免疫性疾病^[1]。研究^[2-4]表明，RA患者合并甲状腺疾病并不少见，但关于RA活性与甲状腺相关抗体的研究并不多见。本研究采用回顾性研究方法，对确诊的300例初发RA患者进行甲状腺相关抗体检测，探讨了RA活性与甲状腺相关抗体的关系。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年2月在中国医科大学附属盛京医院风湿免疫科住院治疗的确诊初发RA病例共300例，均符合中华医学会风湿病分会2010年制定的RA诊断标准，并有完整病案记录。所有患者均为初诊患者。因RA主要发生在女性患者，此次研究对象全部为女性，年龄26~88岁，平均58岁，排除明确的严重肝肾疾病、感染性疾病、其他恶性肿瘤及血液系统疾病等全身性疾病，所有患者均未接受过RA和甲状腺疾病的药物治疗，无甲状腺疾病史。根据检测的甲状腺相关抗体情况将患者分为双阳性组、单阳性组和双阴性组，在性别和年龄上3组均无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。获得所有患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 标本采集

收集患者的实验室检查结果，记录患者年龄、初诊时的肿胀关节数、压痛关节数，抽取其晨起空腹状态下静脉血，经本院检验科按常规检测方法统一检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TGAb)。

1.2.2 结果判定

(1) 各项检测结果正常值范围为红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR) 0~20 mm/h，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 0~8 mg/L，类风湿因子(rheumatoid factor，RF) 0~19，TPOAb 0~5.61 (> 5.61为阳性)，TGAb 0~4.11 (> 4.11为阳性)；(2) RA疾病活动度评分(disease activity scores，DAS28)采用DAS28-ESR版本，具有4个变量。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析以及LSD多重比较分析。相关性研究采用Spearman相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 DAS28值与甲状腺相关抗体水平的关系

本研究将300例RA患者按甲状腺相关抗体的水平进行分组：TPOAb和TGAb均阴性者为双阴性组，TPOAb和TGAb任意1个阳性者为单阳性组，TPOAb和TGAb均阳性者为双阳性组。3组病例数分别为111例，93例，96例。3组相比，DAS28值的差异有统计学意义(F = 4.920，P = 0.008)，且随着阳性度的增加，DAS28均值增大。提示甲状腺相关抗体可能对RA的疾病活动度有影响。见表 1。

2.2 DAS28值与甲状腺相关抗体水平的多重比较

LSD多重比较结果显示，双阴性组分别与单阳性组、双阳性组DAS28值比较差异有统计学意义(P = 0.048，P = 0.002)，而单阳性组与双阳性组比较，差异无统计学意义(P = 0.307)。见表 2。

2.3 DAS28与甲状腺相关抗体的相关性分析

相关性分析结果显示，DAS28与TPOAb和TGAb之间无显著相关性，见表 3。

3 讨论

目前，国内外已有许多关于RA患者易合并甲状腺疾病的文献报道，但是对RA DAS28与甲状腺相关抗体之间关系的研究却较少。

KOSZARNY等^[5]研究显示，DAS28的差异在TPOAb阳性组(5.35；95%CI：4.39~6.30)和TPOAb阴性组(4.12；95%CI：3.81~4.43)，TGAb阳性组(5.65；95%CI：4.64~6.67)和TGAb阴性组(4.11；95%CI：3.81~4.41)之间是显著的(分别为P = 0.017和P = 0.005)。RATERMAN等^[6]也有研究显示，DAS28在TPOAb阳性患者中明显高于TPOAb阴性患者，差异有统计学意义(P = 0.018)。以上结果都与本研究结果一致，提示甲状腺相关抗体可能对RA疾病的进展有一定的作用。早在1977年，BESEDOVSKY等^[7]发现动物的神经内分泌系统可调节免疫系统，免疫系统也可影响内分泌功能，遂首先提出了神经—内分泌—免疫网络学说。在正常状态下，自身免疫是实现内分泌系统功能完整性的一种重要的保护性防御机制，但是自身免疫反应过强则会导致自身免疫性内分泌疾病的发生，几乎任何内分泌腺体都可能成为自身免疫袭击的目标，从而导致相应疾病的发生^[8]。现在普遍认为RA是一种自身免疫性疾病^[9]，免疫性疾病的发生可能会导致整个神经—内分泌—免疫系统的紊乱，而甲状腺作为人体最大的内分泌腺，其相关抗体也可能在此过程中起着重要作用。ATZENI等^[10]分析82例RA患者和47例对照人群，发现RA患者中抗甲状腺抗体明显升高，并认为抗甲状腺相关抗体阳性可能是由于免疫反应所致，而不是一种单一显示甲状腺疾病病理的指标。同时，甲状腺相关抗体的异常又将加重整个免疫系统的紊乱，从而加重RA的病情，增加其疾病活动性。

本研究中进一步研究了TPOAb和TGAb与DAS28的相关性，结果并未发现显著相关性。分析其原因可能是由于甲状腺是人体最大的内分泌腺，受神经、体液的共同调节，也可能由于受到个体差异和环境影响，其生理病理及相关抗体的异常是一个十分复杂的过程^[11]，且DAS28作为评价RA疾病活动度的指标也受多种因素的影响^[12]。

本研究结果还显示，甲状腺相关抗体双阳性组的DAS28值高于单阳性组，虽然经过LSD的多重比较，结果显示这2组的差异并无统计学意义(P = 0.307)，仍有可能提示这2种抗体共同参与而引起的免疫紊乱作用可能大于其中的1种，但可能由于本研究的样本量较小或其他因素的影响未能观察到二者之间存在相关性，这有待进一步探讨。

当然，本研究仍存在一定的局限性。本组研究对象是住院RA患者，大多DAS28类风湿活动性高，可能并不能代表所有的，尤其是早期RA患者的情况。本研究的样本量较小，大样本人群的结果如何还需要继续深入研究。另外，本研究中虽然进行了相关的统计学分析，但仍存在不能排除的未知和未测量变量的影响。

综上所述，在临床工作中，RA合并甲状腺疾病的发病率有逐渐升高的趋势，RA合并甲状腺相关抗体异常更应引起重视。对RA患者除了要详细询问和体检之外，还应重视其甲状腺相关抗体的筛查，尽可能发现患者的潜在问题。