骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年患者最常见的并发症之一，其中胸腰段发病率最高。经皮椎体后凸成形术治疗OVCF能够迅速缓解疼痛，增强病椎的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷和畸形，而且没有传统开放手术带来的手术创伤以及远期可能出现的内固定失败，是首选的微创手术方式^[1]。然而对于重度OVCF (椎体高度丢失2/3以上)，因穿刺难度大，骨水泥渗漏风险高，曾将其视为经皮椎体后凸成形术治疗的相对禁忌证^[2]。近年来，一些学者已开始应用经皮椎体后凸成形术治疗老年重度OVCF，并取得了一定的疗效^[1-3]，但术后伤椎高度恢复和后凸角矫正有限，且骨水泥渗漏较高。球囊二次扩张椎体后凸成形术可增加球囊对终板的作用面积，有效地使椎体骨折复位，后凸畸形得到较好的矫正^[4]。本研究对我院采用球囊二次扩张椎体后凸成形术治疗的老年重度OVCF进行了分析。

1 材料与方法 1.1 纳入及排除标准

入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)椎体压缩≥2/3 (66.7%)；(3)累计节段T₁₀~L₂；(4)无神经脊髓损伤，无椎管占位；(5)双能X线骨密度测定，骨质疏松症诊断标准^[5]为T值≤-2.5 SD；(6)椎体Cobb角 < 40°；(7)椎体骨折为新鲜骨折或陈旧骨折骨不愈合。

排除标准：(1)椎体压缩 < 2/3；(2)原发性或继发性神经损伤疾病；(3)椎体Cobb角≥40°；(4)原发性或转移性肿瘤引发的病理性骨折；(5)对骨水泥过敏者；(6)合并严重内科疾病。

1.2 临床资料

2013年1月至2015年12月我院收治83例老年重度OVCF患者，根据纳入标准和排除标准，共60例患者纳入本研究。按入院次序计数随机分组，奇数为球囊二次扩张组，偶数分为球囊单次扩张组，每组30例。2组患者椎体后壁均完整，胸背部疼痛、局部有明显压痛及叩击痛，但无神经脊髓症状。椎体压缩程度68.3%~82.6%。椎体后凸角17.1°~33.4°，骨密度T值-4.6~-2.9。

球囊二次扩张组中男8例，女22例，年龄65~82岁，平均(71.87±4.65)岁；累及节段：T₁₀ 4例，T₁₁ 4例，T₁₂ 6例，L₁ 11例，L₂ 5例；摔伤10例，高坠伤3例，扭伤3例，提重物致伤4例，坐车颠簸致伤2例，无明显外伤史8例。球囊单次扩张组中男5例，女25例，年龄63~80岁，平均(72.13±5.32)岁；累及节段：T₁₀ 3例，T₁₁ 5例，T₁₂ 10例，L₁ 9例，L₂ 3例；摔伤7例，高坠伤4例，扭伤3例，提重物致伤6例，坐车颠簸致伤3，无明显外伤史7例。2组患者在年龄、性别构成、伤椎节段分布、致伤原因等方面的差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法

全麻，过伸体位，手术采用山东冠龙医疗用品有限公司的椎体后凸成形术器械。骨水泥为德国贺利氏医疗有限公司的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

球囊二次扩张组：术前用PACS软件，根据熊小明等^[6]的方法在CT影像上设计单侧穿刺路径，行C型臂X线机透视术前定位伤椎，画出单侧穿刺进针点。消毒铺巾完后，在C型臂X线机引导下，于棘突中线旁开3~4 cm，切开皮肤行单侧穿刺进针。当骨性进针点位于椎弓根投影外侧，穿刺角度根据术前CT测量值，将C型臂X线机调至侧位，针尖达到椎体后缘之前，正位X线显示针尖不应超过椎弓根影的内侧缘。当针尖到达椎体中心、距前方边缘5 mm处，冠状面位于中线略偏对侧5~10 mm的位置时，抽出穿刺针内芯，建立工作通道，放置球囊，球囊尽可能置于椎体骨折变形处前方、距椎体外侧缘皮质3~5 mm处，不能超过病变椎体外侧缘。C型臂X线机透视下缓慢撑开扩张，待局部骨折椎体复位满意后，将球囊内显影剂完全回吸收，使压力降至“0”或负数后缓慢回撤球囊。球囊位于工作通道管末端，固定球囊，再次加压撑开至骨折复位满意。球囊扩张结束将调制好的拉丝期骨水泥分段缓慢推注，边推注边透视。使骨水泥在椎体内达到充分的弥散，骨水泥填充均匀或有渗漏应即刻停止推注。结束操作，取出穿刺针，无菌敷料覆盖创口。

球囊单次扩张组：当球囊置入骨折椎体时，应尽可能使球囊位于椎体中部前1/3，而后进行常规的球囊加压撑开扩张、注入骨水泥。其余操作同球囊二次扩张组。

术后第1天患者戴腰围下床活动。指导患者进行腰背肌功能锻炼，同时进行抗骨质疏松的药物治疗。术后3、6、12个月门诊复查，行胸腰椎正侧位X线片、伤椎CT检查。

1.4 疗效评价指标

术前、术后1 d和术后3、6、12个月观察记录下列指标：(1)疼痛视觉模拟评分(visual analog score，VAS) ^[7]：0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛。(2) Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) ^[8]：包括疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游) 3大领域的评定，共10项，每项0~5分，分数越高表示功能障碍程度越重，将10项得分累加后得到实际得分，ODI(%) =实际得分/最高可能得分×100，其中最高可能得分为50分。(3)伤椎前缘高度^[9]：侧位X线片椎体前缘上、下终板之间的距离。(4)椎体后凸Cobb角^[10]：侧位X线片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线的夹角。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示。2组患者手术时间、出血量、骨水泥注入量以及各时间点的VAS评分、ODI评分、椎体高度及Cobb角度比较采用成组设计t检验；骨水泥渗漏率比较采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 一般结果

60例患者均顺利完成手术。球囊二次扩张组手术时间28.00~54.00 min，平均(41.03±5.13) min；出血4.00~10.00 mL，平均(6.20±1.37) mL；注入骨水泥量3.30~4.90 mL，平均(3.90±0.43) mL。7例发生骨水泥渗漏，其中渗漏至椎前2例，椎间盘3例，工作通道1例，椎旁静脉1例，均无明显神经脊髓症状。球囊单次扩张组手术时间31.00~52.00 min，平均(40.83±5.84) min；出血3.00~10.00 mL，平均(5.57±1.50) mL；注入骨水泥量2.50~4.50 mL，平均(3.40±0.50) mL。9例发生骨水泥渗漏，其中渗漏至椎前2例，椎间盘3例，上终板1例，工作通道3例，均无明显神经脊髓症状。2组比较，手术时间、出血量及骨水泥渗漏率的差异均无统计学意义(P > 0.05)，骨水泥注入量的差异有统计学意义(P < 0.05)。

术后3、6、12个月定期随访，随访过程中球囊二次扩张组有2例非手术椎体再发骨折；球囊单次扩张组有5例非手术椎体再发骨折，1例出现神经脊髓症状。

2.2 疗效的比较

2组比较，术后1 d及术后3、6、12个月VAS评分、ODI均无统计学差异(P > 0.05)；而球囊二次扩张组的椎体前缘高度较球囊单次扩张组高，椎体后凸Cobb角较球囊单次扩张组小，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。典型病例影像学资料见图 1。

3 讨论 3.1 重度OVCF的特点

重度OVCF又称为扁平椎，其椎体压缩后的高度不及原来椎体高度的1/3，多伴有椎体周壁的破损，部分合并椎体内裂隙或椎体坏死。严重者可出现脊髓神经损伤、严重的后凸畸形。脊柱后凸畸形使患者肺功能显著下降，伤后长时间卧床制动，导致肺炎和慢性阻塞性肺病、胃肠功能紊乱，严重影响患者生活质量^[11]。因椎体破坏严重，穿刺难度大，骨水泥渗漏至椎间盘、椎旁组织及椎管导致脊髓或神经根损伤，被列为椎体成形术及后凸成形术的禁忌证^[2]。通过术前X线、CT、MRI检查，发现伤椎压缩部位多集中在椎体前中部，尤其以上终板压缩为重；CT显示椎体中央部压缩程度要重于周围皮质部；椎体后1/4~l/3与椎弓根连接部椎体高度丢失较少，椎弓根无明显变化。这为采用椎弓根或经肋横突通过椎弓根或椎体后侧方穿刺提供了解剖基础。

3.2 球囊二次扩张撑开的优势

球囊二次扩张撑开增加球囊对终板的作用面积，缓解球囊小而椎体终板面积大的矛盾，有效地恢复椎体高度，改善椎体后凸角，这与多点膨胀球囊椎体后凸成形术有异曲同工之妙^[4]。本研究中球囊二次扩张组术后椎体前缘高度为17.14 mm，球囊单次扩张组为14.57 mm，差异有统计学意义；球囊二次扩张组术后椎体后凸Cobb角为17.93°，球囊单次扩张组为21.92°，差异有统计学意义。证明球囊二次扩张组能够对压缩骨折进行更好的复位和矫正后凸畸形。球囊二次扩张形成后椎体内形成较大的空腔，有效的降低了骨水泥推注时的压力，增加骨水泥的注入量。本研究中球囊二次扩张组骨水泥注入量为3.90 mL，球囊单次扩张组为3.40 mL，差异有统计学意义。椎体的强度及刚度与骨水泥的注入量呈正相关^[12]。以上指标的差异说明球囊二次扩张能更好地增强病椎的强度和刚度。本研究60例患者随访中，球囊单次扩张组有1例出现神经症状，5例再发椎体骨折，球囊二次扩张组仅有2例再发骨折，证明球囊二次扩张减少了术后相关并发症。本研究中2组均采用单侧穿刺，文献[13]报道，单侧穿刺骨水泥对侧分布需穿刺达到椎体中部前1/3，这样才能达到与双侧穿刺同样的效果，但单侧穿刺缩短了手术时间，减少创伤，降低穿刺风险。

3.3 手术应注意的问题

术中应注意以下几点：(1)术中采用过伸体位，可部分恢复椎体高度，有效的减少了穿刺难度及相关并发症的发生。有学者^[14]认为过伸体位复位治疗胸腰椎压缩性骨折主要靠前纵韧带和受伤椎体上下椎间盘的牵拉，使发生压缩的椎体皮质骨被拉开而复位。李哲明等^[15]认为采用联合过伸位复位椎体后凸成形治疗重度OVCF有效并安全。赵勇等^[16]采用过伸体位复位联合经皮椎体后凸成形术治疗老年OVCF，术后椎体高度明显恢复。(2)球囊撑开扩张阶段应注意控制扩张压力，采用渐进式复位方法。由于椎体呈扁平椎，过高的压力会引起终板破裂，增加骨水泥渗漏风险。在球囊二次扩张过程中，术者需用手临时固定球囊导管与工作套管的相对位置，防止撑开过程中球囊向首次撑开时形成的空腔滑动。(3)通过术前X线片和CT测量数据显示，重度压缩椎体穿刺多数位于椎弓根中、下部外缘进针，进针方向因和上终板平行或椎体平行，穿刺角度及针尖方向应根据术中透视情况调整，不要将终板刺破造成不必要的骨水泥渗漏。(4)根据本组病例，针对严重OVCF的骨水泥渗漏可以采取以下措施：穿刺位置可稍偏后(越过椎体1/2)；骨水泥灌注时机可较正常稍延后，应根据骨水泥的凝固状态决定注入的时机^[17]；控制骨水泥注入量和时间，不要过分要求椎体复位程度，缓慢注入高黏度的骨水泥^[18]，可以减少渗漏。

总之，本研究发现球囊二次扩张椎体后凸成形术治疗老年重度OVCF可以有效缓解症状，恢复椎体高度，矫正后凸角，恢复脊柱稳定性。但如何降低骨水泥的渗漏，尤其是椎间盘渗漏引起邻近椎体盘退变，椎体再发骨折，还需进一步研究。