引言

民族危机和政治危机迫使清政府推行新政，派遣五大臣赴欧美考察政治，先后设立了督办政务处、外务部、财政处、商务部、学务部和巡警部等近代化机构。虽然此行为只是清政府为了消弭革命的权宜之举，但是客观上还是带动了中国的近代化历程。英国第二次侵藏战争后，西藏社会都希望能够通过改革实现振兴。在这一大背景之下，张荫棠^①也在西藏进行了一些改革，其中一个重要方面就是革风易俗，引进西医思想，变革西藏近代医疗卫生事业。

^①张荫棠（1864-1937），早年以张灼文之名中举，在北京候补。光绪十八年（1892年）捐官为内阁中书，次年考取海军衙门章京，后任驻日参赞。其兄为大清第三任驻美公使张荫桓。光绪二十二年（1896年）任驻美三等参赞兼旧金山领事。光绪二十八年（1902年），英国入侵西藏，张荫棠随唐绍仪赴印度与英国谈判，结果失败。在谈判中，张荫棠认识到西藏的战略地位极其重要，并上奏朝廷：“窃思藏地东西七千余里，南北五千余里，为川滇秦陇四省屏蔽，设有疏虞，不独四省防无虚日，其关系大局实有不堪设想者。……整顿西藏有刻不容缓之势矣。”主动提出在西藏实行改革。光绪三十二年十月（1906年12月5日）任帮办大臣，查办藏事。光绪三十四年三月（1908年3月）离任。（参考吴丰培、曾国庆著：《清代驻藏大臣传略》，西藏人民出版社，1988，附表）

关于张荫棠治藏政策的研究，学术界在20世纪80年代开始有了相关的研究，进入21世纪后，相关的研究论文和专著^②逐渐增多。然而，关于西藏医疗史的专门研究则较少^③，并且多局限在对医学本身的研究而很少涉及对于西藏地方官员医疗卫生事业的观念、民众医疗观念及他们之间的互动的医疗史的研究。汪霞有论文《清末查办藏事大臣张荫棠在藏“新政”之研究》，但其中涉及医疗史的论述十分孤立，未能在晚晴中国西医东渐这一大背景下进行探讨，也未对早期西医入藏的情况进行介绍，对近代医疗制度及西医教育的介绍也较少。

^②相关的论文有赵云田的《清末西藏新政述论》，曾国庆的《论清季驻藏大臣张荫棠》，扎洛的《清末民族国家的建设与张荫棠西藏新政》，康欣平的《张荫棠筹藏时期的经济思想》、《张荫棠的民族主义思想》、《“大民族主义”抑或“普适主义”张荫棠<训俗浅言><藏俗改良>析论》和《张荫棠治藏的思想资源》，冯丽霞的《论张荫棠查办藏事的性质》；相关的专著涉及张荫棠研究的有许广智的《西藏地方革命史稿》，曾国庆、黄维忠的《清代藏族历史》，梁俊艳的《英国与中国西藏（1774-1904）》。

^③相关的论文有邓杰的《基督教与川康民族地区近代医疗事业：边疆服务中的医疗卫生事业研究（1939-1955）》，谢成范的《西藏的医疗卫生事业与高原病研究的成就》，李中锋的《追叙西藏共享型发展方式的轨迹：以公共医疗卫生为例》。

本文仅对张荫棠任驻藏大臣时期，西医思想进入西藏后对于医疗卫生事业的一些看法和改革措施进行探讨，以此了解晚清时期西藏近代医疗卫生事业的发展。

1 早期的西医入藏

西藏传统医学是我国传统医学的重要组成部分，是广大劳动人民长期与自然界接触中的经验性总结，其用药原理多依据类似于哲学的推断和构想。如藏医把生理、病理的认识高度概括为“龙”（rlung，即“气”或“风”。功能是维持生命、血液循环、分解食物等）、“赤巴”（mkhris-pa，即“火”或“胆”，功能是维持体温等），“培根”（bad-kan，即“水”或“土”，功能是提供营养等）三大要素。藏医还认为人体由饮食的精微、血、肉、脂、骨、骨髓以及精七种物质构成。人体还有粪、尿、汗三种排泄物等。这三大要素、七种物质和三种排泄物是互相作用，需保持平衡^[1]。藏医的这种观念性学说就其出发点而言显然是哲学。在藏医的发展过程中，还大量借鉴了印度医学。马克斯·韦伯认为：“印度的自然科学尽管在观察方面非常发达，却缺乏实验的方法，若撇开其远古的起始不谈，那就像近代的实验室一样，基本上是文艺复兴时期的产物；因此医学（尤其是在印度）尽管在经验的技术方面高度发达，却没有生物学特别是生化学的基础。” ^[2]这就与以近代科学为依据的西医有着本质的区别。

西医入藏与传教士入藏是紧密结合的。1534年，西班牙贵族军官罗耀拉在巴黎创办耶稣会，并积极在全世界范围内传播基督教，明朝中后期来到中国。最早到达西藏西部的近代西方传教士正是耶稣会士安东尼奥·德·安夺德，他与随行的马科斯修士于1624年3月20日出发，并于同年8月抵达古格割据政权首府扎布让^[3]。耶稣会士博学多才，精通多门学科，其中部分耶稣会士本身就精通西医，如1714年罗马耶稣总会派遣的意大利人波利托·德西德里就曾医好了统治西藏地方的蒙古汗王拉藏汗的中毒症，因此得到拉藏汗的青睐。又如，从1704年到1745年，天主教卡普清教会派遣以乔瓦尼·弗朗西斯科·奥拉齐奥为首的15名传教士，穿过尼泊尔到达拉萨，给拉萨各阶层民众免费治疗疾病，当然，这是传教士获取传教权的一种策略。

工业革命时期，英国实力不断上升并展开海外殖民活动，1774年10月英国间谍乔治·波格尔及其随行医生亚历山大·哈米尔顿进入西藏，同样也想仿照早期的耶稣会士拉近与西藏民众的关系并搜集资料以备日后所需。1888年和1904年，英国两次入侵西藏正是之前不断试探后的必然之举。

西医入藏途径、目的各异，但是，代表近代科学的西医入藏，对西藏社会尤其是上层社会还是产生了一定影响。如传教士德西德里因医治好了拉藏汗的疾病，因此获得了传教权，不得不说社会上层的认可对西医起到一定的推动作用。卡普清教会的奥拉齐奥免费为民众诊病，虽然人数很少，影响不够广泛，但是也让部分藏族民众认识到西医为何物。一些有识之士也能看到其自身的落后与西方近代科学的发达，在某种程度上可以起到一定的知识启蒙作用。总体来看，虔诚信仰藏传佛教的西藏有着其自身的独立的价值体系，这类似于近代医学在欧洲刚出现时那样，对于人体是一种较神圣的态度，这就使很多西医的方法被误解，诊疗也受到了阻碍。

2 清驻藏官员与英国传教士关于传染病和种痘的看法

由于长期闭关锁国，造成了清政府对于外部世界的一无所知。1840年和1860年两次鸦片战争后，清政府被迫打开国门。1861年1月20日，咸丰帝批准设立总理衙门，主管对外交往。1901年，《辛丑条约》第十二款规定设立外务部，位列六部之上，主管对外交涉。但由于弱国无外交，在对外交往中，西方侵略者通过各种方式对清政府进行威胁，因此，绝大多数的外事交往的结果都是清政府主权利益受到损害。因此，在办理外事的时候，清政府往往是慎之又慎，在很多利大于弊的事情上也体现出这种谨慎。

早在新航路开辟初期，西班牙侵略者科尔特斯侵略墨西哥，就在阿兹特克人将科尔特斯赶出墨西哥城并予以重创的那天晚上，天花这种病正在城中肆虐^[4]。正是这种传染病使包括阿兹特克将领在内的城内居民受到重创，西班牙人得以重整旗鼓并吞并毁灭阿兹特克。美国独立战争期间，华盛顿带领的北美革命军也曾经在佛吉谷（Valley Forge）遭遇天花，华盛顿正是采用了种植“人痘”的方法，使北美革命军渡过了危机并最终战胜英军。正是由于诸如此类的种种前车之鉴，英国侵略者入藏时对于传染病的防治不敢小觑。在交往过程中，由于文化差异和清廷的畏惧，往往会产生诸多矛盾纠纷，如光绪三十一年（1905年）的《致江孜委员函论英员派医种痘》中就提到：“知百立因派医种痘一事，似有决裂行迹，英员喜事邀功，遇事侵我主权，本应以理力争，即如派医种痘，本为内政而事属细微，仅可设法和平办理。” ^[5]1322-1323在派医种痘这一问题上，中英双方产生了一些矛盾，英国已提出外交交涉，事情的起因在于英国希望对西藏民众进行种痘以防止天花，并提出由清廷派员提供一些必要的帮助，如需“用马三匹”、“需柴草伙食”，清朝官员则认为这些“尤系小事，何能上烦外务交涉，未免近于小题大做” ^[5]1322-1323。对于这一问题的解决办法，则提出：“今英员所需柴草伙食，在我又可随时告以市价，劝令约束小娃，由彼自行采买，不必局中代为包办，亦不准藏官代办，免致枝节横生。若不相机而动，深虑以后更多事端也。今发去批词一道，如事未了，即译录照会英官，彼复函允从，即由我派医前赴噶拉一带劝民施种，医资由我发给。” ^[5]1322-1323从中可以看出较为典型的清朝官员的态度，首先对传染病并不重视，认为“派医种痘，事属细微”。而对于英国的交涉，则体现出极为谨慎的态度，这是根据长达几十年的外事处理经验认为，外人不会无故施恩于我，因此才需处处提防。

但是，张荫棠查办藏事后，重视传染病的防治，在《颁发藏俗改良》中提到：“小孩周岁必须种牛痘，将胎毒发出。其毒既轻，则后日出痘亦不为害。中国以前不知种痘之法，小孩之死于痘毒者极多。近50年处处同行种痘，小孩易于养育。外国人不论男女老少，每年种痘一次，并无苦痛而获康宁。” ^[5]1357虽然实施的效果如何还暂时无从考证，但是可以看出的是，相比较于之前提到的官员，张荫棠的思想更加开化，这与其长期担任驻外公使、长期与外国人打交道是分不开的。

3 张荫棠对西藏近代医疗制度与机构设立的尝试

中国早期的近代医疗的引进与基督教密切相关，但是自康熙末年，由于罗马教皇干涉中国内政以及一系列的利益之争，清廷开始逐步实行禁止基督教的政策，至雍正、乾隆、道光三朝仍坚定地执行这一政策。鉴于这种情况，传教士开始转变方法，他们在与中国人的接触中发现，医学是接近中国人的最佳方法。1834年美国人伯驾（Peter Parker，1804—1888）抵达广州并于1835年11月在广州设立伯驾眼科医局^[6]。他从1835年到1855年调任美国驻华公使，前后20年专门从事医疗事业，将西医眼科技术带到中国，首次在中国做白内障摘除手术、扁桃体割除手术和切除尿结石手术。伯驾的广州眼科医局是19世纪中国最早的教会医院。近代意义的医院应包括候诊室、门诊室、住院部、病房、手术室、药房等，而具备了较完整近代医院的功能的则是嘉约翰主持的博济医院。按照这个标准，西藏真正意义上的近代化医院是和平解放后中央民族卫生工作大队于1952年9月2日建立的昌都地区人民医院^[7]。

张荫棠查办藏事时期也有医疗机构与医疗制度改革的尝试。光绪三十三年三月初十日（1907年），张荫棠上奏清廷，在西藏实行改革，设立近代医疗机构卫生局，专门负责西藏的医疗卫生事业。他在奏折中提出：“本大臣查验众志既孚，于是提议设立九局，并未创立草章，庶几粗具规模，俾可次第兴办，以冀逐渐改良。设卫生局，专管医院卫生事。” ^[5]1343可见，西藏的近代卫生机构的设立是紧跟中央政府改革步伐的。紧接着，光绪三十三年十一月（1907年），张荫棠就对近代卫生局设立的原因、方法、作用具表上奏：“卫生局宜设也。乾隆间，全藏丁口百七十万。以西国生理学公例推之，三十年丁口当增一倍，藏民当有一千万之数。现据商上册报，只存一百万，百余年间丁口反减七十万。由此类推，再阅三百年，唐古特人种将如美洲红夷，仅供博物院玩具，至可悯也。查全藏喇嘛十居其七，例禁嫁娶，生齿因以不繁。欲救其弊，必宽喇嘛嫁娶之禁，任民自便，商上不为厉禁，庶足以广生育。但藏人迷信既深，骤难改革。潜移默化，数十年后或收其效。惟卫生一节，民命攸关。藏人素不明医药洁净卫生之理，不知种痘育婴之法，是以疵疠疾病短折者众，生齿日绌，亦由于此。亟应设卫生总局，附设施医院，派北洋医学堂毕业生数人，赠施医药。并设医学堂，招聪颖藏童数十人，教以西医诸法，五年毕业，学成俾往各属地治病谋生，以广传授。” ^[5]1399认为具体的解决办法在于移风易俗，以化解西藏人口不断减少所造成的困境。同时对于卫生局和卫生医院的设置也提出了具体的解决办法。可以说张荫棠的改革是西藏近代医疗卫生事业的一次有益的尝试，但其改革仅仅是设想，并没有付诸实践。

4 张荫棠对西藏习俗改革的尝试与公共卫生意识的提倡

西藏地区由于其特殊的地理环境，海拔多在3000米以上，地域相对封闭并远离内地，这使西藏地区形成了具有特色的高原文化特征。由于地理环境所造成的生活环境相对艰苦，所以藏族人民大多数信仰宗教，从原始宗教到明清时期的格鲁派占据统治地位，在这一点上与以儒家文化为核心的中原文化还是存在一定的差异，其特殊的地理环境也使西藏民众的生活习惯与内地有诸多差异。

张荫棠查办藏事后，对个人卫生、公共卫生等诸多方面提出了很多建议。如在光绪三十三年（1907年）二月的《传谕藏众善后问题二十四条》中，提出“洁净为卫生之要义，身体头发宜常洗浴，居室宜多开窗户，饮水宜求清洁，宜留空地，多种树木，以吸空气。楼下不宜蓄养牛马，粪溺郁蒸，有碍卫生。治病应精究医药。以上诸事，藏人素未讲究。” ^[5]1337张荫棠的个人卫生观念与其长期担任驻外公使的经历密切相关。西方近代公共卫生事业发端较早，14世纪席卷欧洲的黑死病使欧洲人认识到公共卫生与个人卫生的重要性，在这一大规模传染病肆虐期间，意大利的米兰、都灵等城市共和国首先发起注重个人卫生，如提出个人勤洗手，并对通行的货币进行清洗和消毒。这种重视卫生的近代化理念后来逐步传到美国和日本。

中国进入近代以来，也受这种观念的影响，但是值得注意的是，公共卫生与近代城市的发展是密切相关的。公共卫生事业之所以能够首先出现于意大利的城市，这与意大利最先出现近代资本主义手工工场从而产生一定程度的人口聚集并形成近代城市是密切相关的。也就是说，只有人口聚集达到一定程度，公共卫生理念才会提到议事日程上来。而工业革命之后的城市所体现出来的人口聚集程度更高，所以公共卫生往往是城市管理者的主要议题之一。因而西藏当地民众没有形成公共卫生观念是与其没有近代工业并与之相应的人口聚集有密切关系。简而言之，西藏并没有如同欧洲那样或者如同沿海大城市那样的发展公共卫生事业的紧迫感。整个西藏地区人口相对聚集的仅拉萨一地并且其城市人口规模与内地其他城市也相去甚远，而牧区的这一特点则更为典型，所以，在观念上几乎是空白。在这种观念之下，传染病一旦爆发，危害只会更大。从奏陈中也可以看出，张荫棠对西藏民俗还不够了解，对少数民族特有的社会风俗也没能有足够的重视，这和驻藏大臣任期不长有密切的关系。根据吴丰培《清代驻藏大臣传略》的统计，1840年以前上谕任免驻藏大臣总110人（次），上谕任免期在三年或以上的正副驻藏大臣共60人（次），而五年或以上的仅有8人^[8]。

驻藏大臣对西藏地方事务了解尚且时间不足，更何况枝节小事之如民风民俗。言语之间，也能看出部分官员盲目自大，藐视民风民俗，如光绪三十三年（1907年）三月十三日的《颁发训俗浅言，颁发藏俗改良，致军机处外务部电请代会奏惩革藏官并寺产办法》就有官员嘲笑西藏的民俗：“藏人祭蚂蝗、狐妖、山水、树石等神，家家悬竿幡，最为可笑，其愚实甚。” ^[5]1355-1356除了对卫生习惯较差的藏风藏俗进行原因探讨之外，张荫棠还是提出了一些解决的具体办法。在光绪三十三年二月《附录藏众答问》中提到：“洁净洗浴，即当遵行。至医药，向来商上在当差内派有喇嘛医生两名，且贾热扎仓系医道精晓者。现只有喇嘛五十余人，总须便于医治病人，唯有竭力保护民命。” ^[5]1341可见张荫棠已明白西藏地区的医疗在当时主要还是得依靠藏医。在公共卫生和藏俗改良方面，张荫棠在《颁发训俗浅言，颁发藏俗改良，致军机处外务部电请代会奏惩革藏官并寺产办法》中也提出了具体的条目：“父母老病，为子妇者宜侍奉汤药饮食，以终其身，一息未绝，不得弃置别室。人死宜用棺木，或用氆氇扎束，掘地七八尺，埋荒岭。勿用天葬，以喂鹰狗。勿用水葬，以喂鱼。因秽气四扬，水染尸毒，于他人卫生有碍，不得已或用火葬较可。身体每日宜洗浴，头发宜常梳洗，衫裤勿使污秽。楼下不宜养牛马、堆积粪溺，有碍卫生。屋内宜多开玻璃窗，户宅旁多种树木。河水宜澄洁，乃可供饮。秽水有毒，宜多开井。” ^[5]1355-1356从中可以看出，张荫棠把儒家孝的观念也引入了西藏，同时对丧葬习俗提出了改良意见。在个人卫生和公共卫生方面，则提出了具体的实施办法。

由上可见，张荫棠的藏俗改良和公共卫生建设的设想与其海外生活经验密切相关。清末新政时期也是西方文化进入中国的一个高峰时期，大批留学生回国投入到国家的近代化建设。但是他们的一个共同问题是全盘否定中国文化传统习俗，全方位引入西方文化。到新文化运动时期，在医学方面也出现了丁文江、傅斯年、鲁迅等人对代表传统中国文化中医的全盘否定，从一个侧面反映了社会的浮躁。实际上，任何事物都有其利弊，而不应一概而论。正如土生土长的藏风藏俗与其民族发展密切相关一样，在西藏的改革中，对传统文化全盘否定，脱离了西藏的实际情况，这也使得张荫棠的很多改革措施只能浮于纸面，限于理念，很难付诸实践。

5 张荫棠与西藏近代西医教育发展的建议

近代医学实际上就是人们传统意义上说的西医，作为一门自然科学，它的理论依据来源于近代生物与化学，这些学科的发展兴起于欧洲的文艺复兴时期。在之后，欧洲也兴起了一些规模宏大、历史悠久的医学教学机构，如设在波伦亚（Bologna）和蒙彼利埃（Montpellier）的大学，以及指挥近代医学步调的维也纳医学院^[9]。就其学科构架而言，他们是完全不同于中国传统医学的，包括中医和藏医。当然这种不同也适用于其他未能出现近代科学的国家。在中国引进西医的过程中，面临着人才的极大匮乏。西医人才的匮乏并非孤例，在整个晚清近代化过程中，包括西医人才在内的各类西学人才都是极端匮乏的，这也是1905年清政府废除推行了一千多年以读书做官为目的的科举制的重要原因，只有改变原先的社会阶层流动途径，才能使新建的大批新式学堂得到长足发展，从而实现国家富强。

在清朝早期，西藏地方统治者还是非常重视传统医学教育的，五世达赖喇嘛阿旺罗桑嘉措时期，就建立了一些藏医学校，专门培养藏医，如在前藏哲蚌寺甘丹颇章北面建立了卓潘岭医学校；在布达拉宫内建立了降卧囊索医学校；在日喀则建立了章松都贝岭医学校。另外，第巴桑结嘉错还在拉萨药王山建立了医学利众寺^[10]。

传统的藏医教育主要依托寺院，构成了西藏“治疗者”群体。西医的普及是医学发展的趋势，推广西医，相关的医学人才就成为张荫棠改革的瓶颈，所以，张荫棠首先主张发展西医教育。在光绪三十三年（1907年）三月十三日的《颁发训俗浅言，颁发藏俗改良，致军机处外务部电请代会奏惩革藏官并寺产办法》一折中就明确提到培养西医人才的方法，如派遣留学生“医学为民命所关，兼可考究物理化学。宜选派聪明少年，往印度学医，或学制药剂，6年可以学成回藏”，“学生毕业后，选高等者派往外国，入专门学堂，每年酌给学费津贴。学农、工、商、矿、路、机器制造、声、光、电、化、医之学，五年毕业回藏者，赏给最优等文凭，拔升高官” ^[5]1351。在光绪三十三年（1907年）十一月的《奏复西藏情形并善后事宜折》中，张荫棠再一次提出：“亟应设卫生总局，附设施医院，派北洋医学堂毕业生数人，赠施医药。并设医学堂，招聪颖藏童数十人，教以西医诸法，五年毕业，学成俾往各属地治病谋生，以广传授。” ^[5]1399张荫棠发展西医教育的方法与晚清洋务运动时期以及“清末新政”时期其他省份发展近代教育的方法如出一辙，不外乎派遣留学生和直接创办西式学堂。1861年京师同文馆和第二年创办的上海广方言馆是近代教育开始的标志，但是由于科举制度的存在，收效并不明显，据不完全统计，甲午年间，中国人开办的新式学堂有25处，维新运动期间的1895—1899五年仅有150处学堂。而废除科举制度之后，据统计，新式学堂的学生人数从1902年的6 912人猛增到1909年的1 638 884人，1912年则达到2 933 387人^[11]。

民国时期的增长则更为迅速。张荫棠的改革设想也是参照了内地的经验。这一时期发展西医教育同发展实业相结合，这和早期的西医的政治目的和慈善目的又有所不同，发展西医成为发展近代实业的一部分，谋取经济利益的因素开始增加。同时，西医教育也和西藏本土情况相结合，如在西藏的寺院也推行西医教育，“藏属大小寺千余间，每寺应设学堂一间。凡大寺学生以三百名、中寺以百五十名，小寺以八十名为率，俱选十二岁以上、二十岁以下者充学生，……学习新学” ^[5]1351。张荫棠发展西医教育也是清末新政改革浪潮的一部分，但是，教育转化为成果需要时间，清政府并没有给改革者足够的时间去完成这些设想。

近代医疗卫生事业是反映近代社会形态的一个重要因素。张荫棠查办藏事期间的诸多改革措施包括医疗改革，让人们看到了社会上层为实现中国近代化和民族复兴的努力，本文仅对晚清尤其是张荫棠查办藏事期间西藏医疗卫生事业发展的情况进行梳理，从早期西医入藏、传染病与种痘交涉、近代医疗制度建立、习俗改革的尝试与公共卫生、近代西医教育五个方面对这一时期西藏医疗卫生事业受西医影响的情况进行了探讨。希望随着史料的不断发现，学术界对西藏的社会医疗史研究能够不断地深入。