胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃肠道最常见的间质性肿瘤，但仅占胃肠道肿瘤的0.1%-3%，是一类比较少见的，起源于胃肠道黏膜下间质中的Cajal细胞，也即胃肠道蠕动发生的起搏细胞^[1]。随着对其病理诊断的确立，对于该疾病的诊治及预后引起了广泛的关注。文献[2]报道有约20%-30%为恶性胃肠道间质瘤，其诊治及预后尤为临床医生所重视。总结我院2006年1月-2015年12月收治的122例胃肠间质瘤，现报道如下。

本组患者122例，其中男性60例，女性62例，年龄28-77岁，平均52.8岁。患者腹痛、腹胀49例，消化道出血38例，健康体检发现20例，腹部包块7例，出现肠梗阻6例，呼吸困难1例，肛周不适1例。术前均未发现有体表周围淋巴结的肿大，出现严重贫血、明显消瘦67例，肝肾功能不全12例。全部病例术前纠正存在的水电解质紊乱、贫血、营养不良，以及维护肝肾功能。

消化道内镜检查64例，提示胃肠道黏膜下病变41例，镜下活检确诊19例，CT或MRI检查，发现腹腔内占位病变48例，腹膜后肿块10例，包括CT及MRI三维重建发现腹部大血管推移、侵犯和包裹3例，肝脏占位病变10例，与胃小弯侧界限不清4例，十二指肠胰头区肿块4例。肿瘤标志物检查包括AFP、CEA、CA199、CA125及铁蛋白等均无临床病理学意义。

所有患者在充分术前准备下行手术治疗，进腹后首先探查腹腔内病变情况，包括评估局部病变的切除可能，是否存在腹腔内其他脏器广泛转移以及腹膜腔的种植转移。手术中根据患者对手术的耐受情况尽可能达到R0切除，手术过程中手法轻柔，尽量不破坏瘤体，减少术后可能的种植转移。手术方式包括胃楔形切除8例、胃大部分切除19例、全胃切除+空肠代胃13例，联合多脏器切除8例，包括肝脏、肾脏、脾脏、胰体尾、膈肌、结肠以及腹膜后组织。胰十二指肠切除18例，侵犯的右肾、结肠及腹膜后组织联合切除，其中1例行肺动脉周围组织取活检。区域肠段切除34例，其中小肠28例，结肠6例。包括侵犯的邻近组织(小肠占位侵犯结肠及大网膜4例、结肠占位侵犯小肠及小肠系膜2例、结肠占位侵犯直肠1例、小肠占位侵犯肝脏2例)的切除。直肠肿瘤15例，其中2例侵犯腹膜后，1例侵犯肛门括约肌。2例盆腔侵犯脏器的完整切除。原发大网膜、肠系膜各1例。其中3例侵犯下腔静脉，给予剥离和下腔静脉修补，12例侵犯肠系膜动脉、结肠中动脉给予仔细剥离，尽量保护血管的完整性。腹腔镜下切除13例，包括胃8例，十二指肠1例，小肠1例，直肠3例。4例发现腹腔内广泛转移无法切除行病理检查。

胃间质瘤50例，包括6例向腹膜后发展形成巨大占位(2例侵犯下腔静脉)，4例侵犯肝脏，1例侵犯膈肌，1例侵犯十二指肠及横结肠。十二指肠间质瘤19例，包括腹膜后2例，肺动脉1例。小肠29例，其中小肠系膜4例。结肠6例，直肠15例，向腹膜后侵犯2例。盆腔2例。肿瘤直径0.5-30.0 cm，腹腔镜切除直径最小0.5 cm，最大8.0 cm。

切除的肿块病理学检查均提示胃肠间质细胞瘤。其镜下表现呈现多样化，组织形态表现为梭形细胞、上皮样细胞和混合细胞型，细胞异型性明显、核染色质呈深染的粗颗粒，核仁明显，间质出血和部分灶性凝固性坏死或液化。免疫组化结果：CD117阳性116例(95.1%)，CD34阳性87例(71.3%)，SMA阳性41例(33.6%)，S100阳性23例(18.9%)。送检淋巴结未发现阳性结果，有3例出现淋巴结炎症反应。肿瘤大小、核分裂像及分布如表 1。

表 1(Table 1)

表 1 肿瘤大小、位置及核分裂 肿瘤参数 分布位置(n) 肿瘤大小(cm) 有丝分裂数 胃 十二指肠 空回肠 结肠 直肠 其它 ≤2 每50 HPF ≤5 4 1 1 0 1 0 >2≤5 每50 HPF ≤5 5 1 0 0 5 2 >5≤10 每50 HPF ≤5 12 3 9 3 1 1 >10 每50 HPF≤5 3 1 4 1 2 0 ≤2 每50 HPF >5 3 3 2 0 0 0 >2≤5 每50 HPF >5 12 4 3 0 0 0 >5≤10 每50 HPF >5 7 2 6 0 4 0 >10 每50 HPF >5 4 4 3 2 2 1 总例数 122 50 19 28 6 15 4 HPF:高倍镜视野

表 1 肿瘤大小、位置及核分裂

病人术后恢复1月，根据基因检测c-Kit和PDGFRA药物敏感性，开始应用甲硫酸伊马替尼(格列卫，Gleevec)进行分子靶向治疗，开始剂量400 mg，一次顿服。选择高度恶性度结合病人耐受情况，提高剂量至600-800 mg，2次/d服用，最长已服用8年。随访6个月-8年，3-6月CT或MRI检查一次。失访18例，29例出现复发，复发率27.9%。再次手术6例，死亡21例。

由于胃肠间质瘤在术前缺乏有效的明确诊断手段，本研究的病例均通过手术后的病理检查确认。其临床表现各异，最直观的临床表现为消化道出血和贫血，辅助检查发现最多的是腹腔内消化道肿块，这一症状也是外科手术的基本原因，因此提高对本疾病的认识就尤显重要。本组研究对象共122例，通过来源部位分组发现：胃间质瘤50例(40.98%)，十二指肠19例(15.57%)，小肠28例(22.95%)，结肠、直肠21例(17.21%)，与文献报道^[3]有相似的发病率。在这类肿瘤中，95%以上发现CD117过度表达和或血小板衍生生长因子a基因(PDGFRA)的突变，CD117因而成为胃肠间质瘤的病理诊断标准^[4]。在我们研究的病例中，122例病人术后的免疫组化结果发现CD117阳性116例(95.1%)，CD34阳性87例(71.3%)，SMA阳性41例(33.6%)，S100阳性23例(18.9%)，通过对肿瘤术后免疫组化检测，既可以明确诊断，也为进一步检测c-Kit和PDGFRA基因热点区域的突变提供条件，为术后的分子靶向治疗(格列卫)提供依据。本组研究对象均通过基因检测来指导术后的分子靶向治疗，发现双基因外显子突变采用格列卫治疗具有更好的治疗效果^[5]。同时术后的淋巴结病理学检查，无1例出现淋巴结转移灶，提示胃肠间质瘤更多的可能是浸润转移。

本研究中，除了4例腹腔内广泛转移和1例远处转移至肺动脉外，均进行了手术切除治疗，并依据手术后病理学检测对胃肠间质瘤恶性程度进行分级。其恶性程度的分级主要依据肿瘤直径的大小、核分裂像数以及肿瘤发生部位^[6]。本组中、重度恶性程度共78例(63.83%)，提示胃肠间质瘤由于早期症状、体征无特异性而导致发现偏晚，不利于早期治疗。进一步的分析发现，重度恶性程度33例(27.04%)，除了体积巨大、核分裂数高(大于5个/50个高倍镜视野)，无论其发生部位，大部分发生远处转移，包括实质脏器转移和向周围疏松组织转移，间位或腹膜后位腹内脏器，腹膜后疏松间隙是病变向腹膜后发展的可能条件，也使得病变与腹膜后血管粘连、包裹成为可能。术中对于腹膜后侵犯范围的评估比较困难，必须结合术前的相关检查。术中采用血管彩超能提供一定的帮助。由于肿瘤巨大且与周围脏器分界不清，导致术后肿瘤残余或术后复发的几率增高，是重度恶性程度胃肠间质瘤预后不良的主要因素。这也提示对于胃肠间质瘤早期发现，早期治疗是提高预后的关键因素。