1 引言

2008年世界城市人口破半宣告“城市时代”的来临，意味着社会问题将更凸显为城市问题^[1]。与此同时，全球化的野蛮与驱逐逻辑悄然显现，贫富差距在世界范围内持续拉大^[2]。后疫情时代的城市普遍面临更脆弱的社会生态、更多的环境与健康风险、更高的犯罪率等问题，城市内部不平等的抬升已成全球性问题，严重威胁人类可持续发展^[3]。中国正在快速成为一个城市国家，城市社会经历剧烈重塑，也预示着人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾将突显于城市之中，因此理解中国城市的不平等问题变得尤为重要。

目前对因发展失衡引发的中国城市不平等问题的科学理解却相当有限。国内相关研究更多着眼于宏观尺度上的不平等，如城乡，东、中、西之间以及不同省份^[4-6]。有研究发现在加入区域、城乡、受教育程度、种族/民族以及家庭结构五大解释变量后，中国剩余的不平等仍显著高于其他国家^[4]，进一步说明有必要寻找其他可解释因素。中国城市的不平等不仅体现在整体层面的社会分层，还明显表现在空间之中^[7]。尽管有不少学者开始关注中国城市内部的不平等^[8-11]，但很少涉及城市不平等空间差异的探讨。城市作为中国经济的增长极吸入大量资本与人口，但集聚的要素是非均衡地在城市内部扩散，是塑造空间不平等的强大动力^[1]。在中国住房改革与社会分层流动同步演进的独特背景下^{[12, 13]}，居住空间作为最稳定的场域^[14]，更显著地体现了不平等。近年来已有研究关注到一些特定群体面临的空间不平等状况，如流动人口、失地农民、动迁户等^[15-17]，这也与政府公共资源配置普遍滞后于城市扩张速度显著相关^[18]。因此测度空间不平等并识别群体差异成为关键，相关方法却有待提升。

不平等是从个体能力或面临机会的差异反映出来的^[19]。邻里是城市不平等的空间基础^[20]。相似特征的个体居住空间趋向邻近，排他地将某些资源占据在生活的邻里范围内，使得生活在不同邻里的个体面临差异化的状况^[21-23]。空间不平等具体可通过不同邻里的资源邻近性、环境质量以及就业机会差异等维度测算^[23-25]。其中，健康作为一切其他社会经济活动的基础，是个人最重要的能力和资本^[19]。相比于绿地、市政清洁等公共服务，所有城市居民对基本医疗服务均有需求，医疗服务更具普遍意义^[26]。距离对于就医行为有显著的制约^[27]，导致医疗资源与居住空间的使用价值紧密关联，对居民产生差异影响，而使用价值的差异又进一步塑造了居住空间的交换价值差异，直接影响邻里的优劣。

促进社会公平与正义始终是政府不懈努力的方向，公共服务对于促进机会的均等有更显著的作用^[28]。十八大以来，中国政府开始推进“以人为核心”的新型城镇化，让所有居民融入城市社会、享受均等生活机遇是当下“人的城镇化”的核心要义。扩大基本公共服务覆盖范围、促进基本公共服务均等化，是推进新型城镇化的重点任务之一。2015年9月，国务院发布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确指出分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。分级诊疗制以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下流动”为基本原则，即参保患者需住（转）院应接受分级诊疗和转诊的程序统筹，遵循一级定点医疗机构首诊，具情况确定是否转诊至更高一级的定点医疗机构^[29]。分级诊疗制度是中国医疗卫生体制改革的重要内容之一，也是政府以最小投入普惠更多公众的大胆尝试。但需要承认的是，人均公共资源稀少是全球南方国家城市普遍面临的现实困境^[3]，新冠肺炎疫情的大流行更对这些国家政府科学医疗资源配置提出更高的挑战^[30]。

人作为城市发展的核心，既要根植于认知与观念里，也要贯彻于方法和行动中。然而对于中国情景下城市内部空间不平等认识的有限，不利于推进以人为核心的城镇化高质量发展。现有的空间不平等定量评估指标也有待进一步扩展，如对群体空间不平等差异定量分析的缺失，导致无法通过实证精准识别问题症结。新的形势下如何通过政策加快推进空间平等有待进一步讨论。然而现有的相关讨论更多停留在组织架构的设计^[31]，更具体的政策方向性思路仍相对较少，更鲜有尝试探索检验政策成效的方式。以上内容都将是本文着力解决的核心问题。本文将结合分级诊疗政策设定情景，通过上海的实证案例分析，充分了解中国城市内部的空间不平等状况，设计能清晰测算群体不平等差异的指标，检验政策成效，以期为科学决策贡献力量。

2 研究设计

本文聚焦快速城镇化背景下城市内部的空间不平等问题，以公共医疗服务资源为具体指标，构建一个结合分级诊疗模式的可达性分析框架，基于普查数据多维度测算两种模拟情景下的上海市空间不平等状况，通过比较评估分级诊疗模式对于促进空间平等的成效。

2.1 研究区与数据

本文致力于构建快速城镇化与不平等增长的具象关联，人口集聚的内爆和土地扩张的外爆效应将在短时间内对城市空间不平等产生双重影响^[1]，因此拟截取2010年进行实证分析，这一时点的上海刚刚经历前所未有的土地扩张和人口增长，对其空间不平等状况的了解有十分必要。实证分析所涉及的数据主要包括两类：

其一为医疗服务资源信息，主要来自上海市卫生健康委发布的《上海医疗服务信息便民查询系统》^①，该网站收录了上海医院的地址、类别、机构等级以及病床数等信息。本文通过网络爬虫获取了其中所有公共医疗服务点信息，初步的清洗后，与2010年百度地图医院POI数据作进一步匹配，最终得到可还原2010年公共医疗服务状况的信息（见图 1），涉及2342个服务点，其中社区医疗服务点2123个，二级、三级医疗服务点218个。

其二为人口信息，通常情况下覆盖全样本的人口属性信息只有普查数据中可以得到，本文使用的人口数据也来源于2010年上海市人口普查。人口信息以上海市居委会/村委会为基础统计单元，涉及人口数量，还涵盖了户籍、受教育程度、职业以及住房权属等四类被认为是刻画中国城市居民社会经济属性差别的关键变量^{[12, 32]}，有助于展示群体间的空间不平等。

表 1展示了本文实证分析过程中将采用的人口变量及其描述统计信息。其中户籍维度可划分为三类群体，外来移民，本地人户一致居民以及本地人户分离居民^②。研究证明经历居住迁移的城市居民相比其他居民有更优越的社会经济地位^[33]，因此本文对本地居民作进一步等区分，能够更加有效地提取存在于本地人内部的不平等状况。受教育程度是根据小学及以下，初中与高中，大学及以上三个标准，划分为低、中、高三个层次。职业是代表中国城市居民社会经济地位和阶层属性的重要变量^[32]，本文在八大职业类型（GBT 6565-2015标准）的基础上，将职业变量进一步组合成为三大类，划分为白领、服务人员和工人三大类。住房则按照权属差别，划分为商品房小区、原公有住房小区（包含二手房）、租房小区和自建房小区四大类。

普查是空间不平等评估中最广泛使用的数据源^{[21, 34]}。尽管计算科学的快速发展提供了更多选项，包括社交网络、手机信令、街景地图等在内的多源大数据被运用于相关的分析中^{[16, 35, 36]}。但却无法完全取代普查具有更完整的覆盖范围和长时序、更准确的人口社会经济属性信息、更小的统计误差等数据优势。此外，居委会/村委会也被认为是最能对应中国城市邻里概念的单元^[32]，在这一尺度上实施的可达性评估能更准确展示邻里间不平等的状况。当然基于最新人口普查数据（2020年）的分析可能更具备政策评估及指导的实效性，但遗憾的是由于人口普查刚刚结束，居村委层面的普查数据仍处于保密阶段，尚不能为本文研究所用。

2.2 分级诊疗模式下的医疗服务可达性分析框架

两步移动搜索法借用了物理学中万有引力的概念研究所有事物之间的相互关系，是一种有效度量资源空间可达性状况的方法^{[34, 37]}。相比传统方法，2SFCA可以将需求方可能同时面临多个供给方等复杂状况纳入其中，可以更好的展示将资源供给与需求的空间不均衡状态^[37]。

2.2.1 一般的两步移动搜索法

一般的两步移动搜索法，通过分别考虑供给点与需求点的属性信息，以及两者之间的距离，得到一个累积供需比，用于表征可达状况，其表达公式如下：

(1)

其中，i表示需求点；j表示供给点；A_i^F表示根据2SFCA计算得到的需求点i的可及性；d_ij是需求点i和供给点j间的距离；R_j是供给点j的设施规模与搜索半径（d₀）内所有服务的人口的比例；S_j表示供给点j的供给规模；D_k表示需求点k的需求规模。

本文从邻里尺度分析上海市公共医疗服务资源的可达性状况。因此在两步移动搜索法的操作当中，需求点采用的是2010年上海市5432个居/委会面单元的中心点，需求规模则是每个单元点的人口数量。供给点则采用本文所收集的2342个公共医疗服务点信息，供给规模为折算、核准后的床位信息。

距离是可达性分析中最重要的参数之一，本文使用了三个级别的医院数据，需要结合实际情况选择合适的距离。一级医疗点病床数很少，更多是提供一些基础保健服务，通常辐射邻里范围内的社区居民；结合“15分钟生活圈”^③理念，设置为1 km（即15分钟步行距离）的搜索半径。二、三级医疗服务点的资源丰富、吸引力强，辐射范围更大；通常情况下参考行车30分钟时长换算为距离^{[29, 34, 37]}。本文拟选取6.25 km（上海市直线道路行车^④15分钟换算）为搜索半径，主要是出于两方面考虑。首先，本文的搜索半径是欧式距离，而在现实生活中由于道路走向和交通拥堵等种种原因，欧式距离的实际行车时间会高于1—2倍。其次，新冠疫情已改变了人们对于突发公共卫生事件后就医情景的看法^[30]，在极端情景下相对的邻近意味着更大的生存机会^[36]，如世界卫生组织曾推荐过5 km左右的短程距离^[38]。

2.2.2 结合分级诊疗情景的两步移动搜索法

检验分级诊疗对于空间平等的成效是本文的重要目标。据2011年的一项调查显示，上海市民就医行为趋向更高级别医院，其中逾四分之一的受访者只依赖三甲医院^⑤。本文根据上述信息在一般的两步移动搜索法基础上加入两种情景的模拟，即无分级诊疗模式的就医（无干预）情景和在分级诊疗模式引导下的就医（干预）情景。无干预情景，是指居民只依赖二级、三级医院的服务资源，没有利用邻近社区的一级医院资源。其可达性表达与一般的两步移动搜索公式一致，但供给点只将二、三两个级别的医院纳入考量，不考虑一级医疗点的资源供应。而干预情景，是指在分级诊疗干预下，将有一定比例的居民接受分级诊疗模式，即他们先就近选择一级（社区）医院或二级医院，随后视情况转诊，而剩下的居民处于依赖三级医院资源的模式。因此，加入比例考量后的二阶段两步移动搜索模型^[29]与分级诊疗情景相适应，其中A_i^P1和A_i^P2代表一、二级医院的可达，其表达式均如下所示：

(2)

而A_i^P3为三级医院的可达，表达式如下：

(3)

β是选择的概率，也是模型修改的关键。本文参考2019年上海市30% 的分级诊疗签约率^⑥，将0.3设置作为具体参数。n代表医院级别，其他参数与公式（1）一致。

最终，干预情景下的医疗服务的空间可达性可计算为：

(4)

2.3 空间不平等的测量

更全面且直观的城市内部空间不平等测量是本研究需要解决的另一个关键问题。在模型计算所得到的不同情景下的空间可达性A_i^F基础上，本文将不仅通过Gini系数有效测量总体的不平等程度，还将设计一个新的指标，SI系数，对不同的社会群体面临的状况差异作具体的识别。

2.3.1 总体的不平等

Gini系数是衡量收入不平等最经典的指数，也是广为人知的经济变量之一。作为一种相对指标，Gini系数具备匿名性、齐次性、人口无关性、转移性、强洛伦茲一致性以及标准化等优点^[39]，被广泛运用于收入、教育、环境公平等领域的不平等度量^{[4, 40, 41]}。其取值范围在0到1之间，越接近0代表越平等，接近1表示越不平等，参照经济学的标准，0.3以内表示较平衡的状态，超过0.3预示出现失衡，0.4是警戒阈值。

2.3.2 群体间的不平等

相比总体的差异，空间不平等的理念更强调对不同人群所居住的邻里环境差异的描绘^[42]。然而鲜少指标能有效提取群体间的空间不平等信息。为此本文参考了社会隔离研究中常用的接触度指标设计思路^[43]，构建了一个有关于空间不平等的测量系数^⑦（spatial inequality index, SI）。SI展示的是不同群体所能接触到的医疗资源的状况，在某种程度上弥补了Gini系数作为相对指数无法直观展示真实的可及性差异的缺陷。该系数是将所需要衡量的不平等指标，作为暴露系数代入公式中计算，即特征群体暴露在更便捷医疗服务环境中的程度，SI的表达公式如下：

(5)

其中，x_i和X分别代表i居村委单元的某类特征群体数量和全研究区的某类特征群体数量，r_i代表的是暴露指标，即i单元医疗服务可达状况，是归一化^⑧处理的A_i^F值，目的是消除量纲影响，将SI的取值范围收敛至0—1之间，越高代表该类特征群体越具有资源优势，也可更直观展示不同情景下的空间不平等状况差异。

3 基于医疗资源可达性的空间不平等状况 3.1 医疗资源可达性的特征

图 2展示了两种情景下公共医疗服务的空间可达，以百人可达病床数为单位，左图代表无干预情景，即城市居民依赖二、三级公立医院时的空间可达状况，右图则表示干预情景的空间可达状况，即将基层医疗服务点和分级诊疗签约率加入后的情景。总体而言，上海市医疗服务资源的覆盖状况相对较好，两种情景的空间格局大致一致；可及性为零的区域仅零星分布在崇明岛北缘，西部与江浙两省接壤区，浦东东南新建海岸线区域；中心城区医疗资源最丰富，郊区相对稀少，资源随着与市中心距离增加递减。

但差别依然存在。首先，程度的差别，无干预情景下上海市居民平均空间可达性为0.39（每百人可达病床数），而干预情景对每百人可达病床数有显著的提升，均值达到了1.91，很显然，在更合理化的诊疗支持下，即便签约率仅30%，也能对上海市居民的公共医疗服务空间可达效率有近5倍的提升。无干预情景下，可达性为0的社区有将近500个，而在干预情景下不可达的社区数量下降至74个。其次，相比于无干预情景，干预情景中的可达性高值空间分布更加均衡，不少郊区地带也开始呈现医疗资源供需的均衡，中心城区与郊区的差别显著缩小。尤其北部的宝山、嘉定、崇明、南部的奉贤等新城镇周边有突出表现。

表 2展示了各区县内居村委可达性的均值，可进一步了解上海市各区县层面公共医疗服务空间可达状况的差异。分级诊疗干预显然提高了各区县的医疗资源的可达，可提高各区县公共医疗服务供应的效率。但需注意的是，中心城各区与郊区各区县的平均值之间存在两倍左右的差别，而这种倍数级差距并没有因为政策的干预显著消除。

综上分析，可以看出上海市的医疗资源虽覆盖情况好，但空间分布仍不均衡，各区县间存在显著差异，中心城区的可达性状况高于郊区地带。尽管干预情景下的空间格局无实质的改变，但每百人可达的数值有极大的提高，医疗服务资源的覆盖状况有显著改善，有利于提高公共医疗服务资源的整体利用效率。

3.2 总体的空间不平等状况

为了更清晰展示分级诊疗制度对于空间不平等状况的改善程度，本文计算两种情景下的上海市及其内部不同区域的Gini系数，并通过Lorenz曲线比较差别。

经两种情景所测算的上海全域公共医疗服务空间可达的Gini系数在0.34与0.36之间浮动（图 3），表明医疗资源在空间上有轻微的失衡趋向，整体上看，两种情景所展示的空间不平等状况几乎不存在差异。但分别对中心城区和郊区地带测量的Gini值后，发现两区域之间存在有关空间不平等状况的巨大差别，中心城区Gini值在极低的水平（0.13和0.16），展示了空间平等的状态。而郊区地带的Gini系数却高达0.4，接近或超过了预示不平等的警戒阈值。但较无干预情景，干预情景下的Gini值依然略有下降，表明分级诊疗制度的确能在一定程度上改善空间不平等的状况。

3.3 群体的空间不平等状况

Gini系数从总体层面指示无论何种情景下，上海的公共医疗服务空间可达性几乎不存在严重的失衡，但这是否意味着不同社会群体面临平等状况？表 3展示了上海市及中心城、郊区地带不同社会群体所拥有的公共医疗服务可达性差异。横向上比较，对同一类群体而言，居住在中心城区还是居住在郊区，意味着可达性将有2倍左右的差别，也呼应了前文中有关中心城与郊区之间的医疗资源程度恒定的量级差别的判断。

从户籍差异看，外来人口无疑属于弱势群体，他们的可达性低于平均水平，空间可达在郊区达到最低（在两个情景中分别只有0.255和0.307），说明其不利状况将在郊区大大加剧。相对而言，本地居民面临状况较好，尤其是人户分离的本地居民，他们所居住的邻里医疗可达状况优于其他户籍群体。教育维度上看，高学历与低学历的群体分别处于公共医疗服务可达的顶端和末端。职业维度里，白领居住的邻里最占医疗资源优势，服务行业者面临的可达性高于平均值，工人群体明显处于劣势之中。住房维度中，高租房率和高自建住房率的邻里往往是郊区地带医疗服务资源最匮乏的地带，而居住在商品房和公房小区则意味着居民享受更可达的医疗服务资源。尽管中心城区展现了不同的情景，但这种不一致性通常与上海建成历史以及房屋在中心的区位分布^[44]有很大关系。

另一方面，较无干预情景而言，干预情景却并没有缩小群体间的不平等状况，甚至在郊区出现扩大空间不平等的问题。如果将相对弱势群体与相对优势群体的SI系数相除，可以更清晰看到他们之间的占据空间资源的差异。郊区的外来人口群体与人户分离本地居民的SI系数之比，在无干预情景下为0.78（0.255/0.328），而干预情景下却下降至0.70（0.307/0.436）；而低学历与高学历群体的SI系数比从0.83下降到干预情景中的0.72。职业维度里，工人与白领之间的SI系数之比在郊区也在加入干预情景后，由0.79降至0.70。住房维度也出现类似的趋势，租房者与商品房居民之间的SI系数之比由0.83降至0.78。

4 结论与讨论

本文以上海市为案例，将当下正在推行的分级诊疗体系，纳入公共医疗服务资源的空间可达性度量中，并借助Gini系数和原创性的SI指数，对城市内部的空间不平等状况作深入挖掘。结果表明，虽然上海的医疗资源覆盖状况较好，整体层面未见显著不平等。但区域之间的差别很大，中心城区资源充沛且均衡，而郊区内可达性较差且达到了失衡。群体之间更存在显著的空间不平等，并在郊区达到最大，移民、低学历者、工人以及租房等群体面临更差的医疗服务可达性。

分级诊疗模式正是政府尝试通过提高城市内部资源分配效率，推动医疗服务资源均等化的一种举措。通过对干预与无干预的两种情景比较，本文发现分级诊疗通过提高公共医疗服务资源的利用效率，的确在一定程度上调整区域内和区域间的失衡状态，从整体层面促进了空间平等。但主要在于群体之间的空间不平等状况并未改善，更多“政策的红利”显然被优势群体吸纳，反而进一步扩大了群体之间的空间不平等。其中，医疗资源的配置规则长期以户籍人口分布为准而非常住人口是造成上述问题的一大原因。因此，政府及有关部门应当提前做好科学规划，优化不同级别政府间协作水平，提高公共服务资源配置效率，不断推进公共服务资源与常住人口规模的协同配置。同时，通过健全要素市场体制，借助市场调节可以使配置更高效公平。此外，本文研究发现基层医疗服务设施的增加对资源不均衡状况有明显的改善作用，因此加大基层公共服务的设施和人员的投入可显著促进空间平等。

健康良性的城市社会应均衡资源的供给，确保所有的群体具备相对平等的生活机遇。来自其他国家的证据表明，增加弱势群体社区的设施投入，可增强邻里正效应，显著改善不平等状况^[45]。本文提出了一个关于城市内部空间不平等问题的研究框架，还设计了一个评估群体不平等的原创指标，多方面评估了相关制度的成效。但仍存在一些不足，未来希望通过加入最新的人口普查数据，结合道路数据的最短路径分析，优化对现实状况的模拟。

注释：

① 数据来源：http://jg.soyi.sh.cn。

② 参照国家统计局口径，人户一致是指即常住地与户籍登记地在同一街道镇中；人户分离，是常住地与户籍登记地不在同一个街道内，但户籍登记地在上海市其他区域内的居民。

③ 中华人民共和国住房和城乡建设部. 《城市居住区规划设计标准》。

④ 参考《2018年上海市综合交通运行年报》所报告的平均地面道路和快速路车速平均值，所计算的25 km/h的市内机动车车速。

⑤ 信息来源：http://tjj.sh.gov.cn/tjfx/20110428/0014-214019.html。

⑥ 信息来源：https://wsjkw.sh.gov.cn/2019wsjkzkbg/index.html2019wsjkzkbg/index.html。

⑦ 特别感谢布朗大学John R. Logan教授为本研究SI系数设计提供的思路。

⑧ 因SI指数不涉及距离度量或协方差计算，因此本文使用线性归一化的方法。