1 引言

随着社会的发展，人们对健康的重视程度与日俱增，医疗服务与居民健康密切相关，是基本公共服务的重要内容之一，受到政府部门与学者的广泛关注^{[1, 2]}。地理学领域长期关注医疗资源的空间分布与可达性问题，国内外学者围绕该议题开展了大量的方法和实证研究，旨在对医疗资源和服务的现状与空间布局进行科学评价，并通过空间优化实现医疗资源的合理配置^[3-8]。但也有学者指出，相对于通勤、购物等日常活动而言，居民就医行为的决策机制和影响机理较为复杂，不同群体之间也存在着显著差异，改善医疗资源的可达性能够在多大程度上解决“看病难”的问题仍然需要实证研究来进行佐证^{[9, 10]}。因此，有必要就医疗资源的可达性对居民就医行为的影响这一议题开展深入研究，尤其需要关注不同群体之间的差异。

年龄是影响居民就医行为的重要因素^{[11, 12]}。由于不同年代出生的人不仅年龄不同，在生理特点、心理特点和社会经历等方面都存在显著差异，可能形成不同的行为观念和价值取向。因此，年龄分层理论认为可以将不同年龄组的社会成员划分为不同的年龄阶层，从而开展年龄分层研究^[13]。不少学科的研究都将年龄作为重要因素加以考虑，例如，人口学领域针对不同年龄层劳动力特征的研究发现，中国的劳动力具有明显的年龄分层特征，相比于其他年龄层，高龄劳动力更看重工作的谋生价值，在素质、收入、就业状态等方面皆处于劣势^[14]。经济学领域关于人口年龄结构对居民消费影响的研究发现，人口老龄化因素显著影响中国城镇居民的消费结构、消费行为、消费倾向和消费习惯，人口老龄化的加剧将显著降低城镇居民的消费支出，但同时，医疗保健消费需求将大幅度增加^{[15, 16]}。建筑与规划领域关注不同年龄群体的需求差异，从而开展更加人性化的设计，例如，黎智鹏在城市社区健身空间的规划设计中考虑了不同年龄群体的健身需求，中青年群体对各类运动项目专业性场地的需求较强，而老年与儿童群体的健身空间对就近照顾和安全性的需求更强^[17]。

已有相当数量的研究揭示了不同年龄群体之间就医行为存在的显著差异。首先，不同年龄群体的生理基础不同，居民自评生理健康水平有随年龄的增加而下降的趋势^[18]；中老年群体经历病变累积时间长，心血管系统功能下降，慢性疾病的发病率逐渐增加^[19]。其次，不同年龄群体处于不同的生命周期，在家庭中扮演着不同的角色，一方面获取医疗资源的能力存在差异，例如，中青年人群往往是家庭收入的主要来源，在面临相同的就医需求时，获取医疗资源和服务的能力相对较强^[20]；另一方面，中青年人群工作压力较大、闲暇时间较少，所承受的时空制约较强，可能对就医行为产生一定的影响^[21]。最后，不同年龄群体具有不同的就医观念与就医机构倾向，老年人就医的主动性较差，拖延就医的现象相对严重^{[22, 23]}；在就医机构的选择方面，随着年龄的增长，居民对社区卫生服务的利用率有所上升^[24]。

尽管已有研究揭示了就医行为的人群分异，也有部分研究揭示了可达性对就医行为的影响，但对于可达性与就医行为的关系是否在不同群体间存在差异这一问题，相关的探讨还比较少。对于不同年龄的人群而言，可达性对就医行为所产生的影响是可能存在差异的。一方面，不同年龄群体的出行习惯和移动能力不同，老年人的移动能力相对较弱，因此可达性对于老年人就医行为的影响可能更为显著^{[25, 26]}。另一方面，不同年龄群体的就医倾向和就医行为习惯不同，因此可达性所产生的影响也会存在差异^{[27, 28]}。

基于此，本研究从年龄分层的视角出发，探讨医疗设施可达性对居民就医行为的影响，及其在不同年龄群体间的差异。研究以上海市崇明岛为案例，聚焦无人为分割边界、自然形成的、相对独立的岛屿地区，探讨医疗设施的可达性及其对就医行为的影响。研究基于对18岁以上常住居民居住环境与生活方式的一手问卷调查数据，首先利用ArcGIS和两步移动搜寻算法分析崇明岛医疗设施的可达性特征，其次以就医机构选择和就医距离为对象，分析不同年龄群体的就医行为特征及差异，最后利用二项逻辑回归和多元线性回归方法，探讨医疗设施可达性对居民就医机构选择和就医距离的影响，以及不同群体之间影响的差异。旨在提供一个将空间视角和年龄视角相结合，聚焦岛屿地区医疗资源布局，探讨就医行为的实证研究案例，也为更加公平合理的医疗资源布局提供实证研究依据。

2 研究数据与方法 2.1 研究区域与数据

研究案例区域是崇明岛地区。崇明岛是中国第三大岛屿，隶属于上海市崇明区，面积为1269.1 km2，东西长80 km，南北宽13—18 km，呈条带状。在区位方面，崇明岛位于长江入海口，全岛三面环江，一面临海，与上海市宝山区和浦东新区隔江相望。2018年崇明岛常住人口为59.11万人^①（图 1），户籍人口中60岁以上老年人占比36.66%，人口老龄化情况严重。

在交通方面，岛内通往上海的离岛通道主要有轮渡和上海长江大桥两种方式，轮渡耗时较长，准时率相对较低；上海长江大桥位于崇明岛东南部，距离西部城镇较远；北部的崇启长江公路大桥可通往江苏省启东市。在医疗资源方面，崇明岛上现有公立三级医院1所，二级医院2所，社区卫生服务中心16所，基础医疗资源相对丰富，但高水平医疗资源较为缺乏；而且由于岛内城镇布局分散，不同乡镇之间医疗设施可达性差异较大。

崇明岛由于受到自然条件的限制，形成了相对封闭和独立的研究区域，因此本研究区别于以往需要对区域边界进行人为分割的研究，在探讨医疗设施可达性和居民就医行为方面具有一定的研究意义。与此同时，崇明岛的交通条件和医疗资源配置都受到了一定的自然条件约束，因此探讨如何进行医疗设施可达性的改善，以及可达性改善对于就医行为的影响能够为类似地区提供一定的参考。

本研究利用的主要数据来源于2019年8月华东师范大学崇明生态院开展的“崇明居民居住环境与生活方式”调查，调查对象为崇明岛18岁以上的常住居民。调查采用分层、多阶段的概率比例规模抽样方法（PPS），抽取了崇明岛10个镇^②的20个村（居）委，调查员手持移动设备进行入户调查，对500位居民进行了访问，共回收问卷500份。本研究涉及的问卷信息包括个人社会经济属性、健康与就医等方面信息，其中，样本的就医行为特征主要通过问卷中的问题“近三年来，当您患病（负伤）或身体不适时，您最常去看病/伤的医疗机构是？”提取得到。结合研究需要以及信息的完整性，筛选出有效样本共计470份。此外，研究还利用崇明岛医疗设施的空间分布数据（图 2），结合2019年崇明岛各村（居）委的实有人口数据进行了医疗设施可达性的计算。

从样本基本情况来看（表 1），女性样本多于男性样本，占61.28%。60岁及以上的老年群体样本约占21.4%，45至59岁的中年样本占44.2%，45岁以下的青年样本占34.4%。在医保和户籍等制度性因素方面，97.66%的样本具有上海本地医保，96.6%的样本为上海市户籍人口。移动能力方面，家庭没有小汽车的样本略多于有小汽车的样本。受教育程度方面，初中及以下教育程度样本约占49.15%，整体文化水平偏低。个人月收入在2480元及以下、2480— 6000元、6000元及以上样本比例分别为48.72%、40.43%、10.85%。居住区位方面，居住位置属于居委会和属于村委会的样本比例相近。与崇明统计年鉴数据相比，样本中的老年人占比和受教育程度偏低，低收入人群占比偏高。

2.2 研究方法 2.2.1 可达性与就医距离的测度

本文基于ArcGIS软件进行医疗设施可达性和样本个体惯常就医距离的计算。通过两步移动搜寻算法^[29]，计算出崇明区不同村（居）委的总体医疗设施可达性、综合医院可达性以及社区医院可达性，并运用克里金插值对计算结果进行可视化。惯常就医距离为样本的居住地到惯常就医地点的直线距离。

医疗设施可达性具体的计算方法如下：

第一步，对每个供给点j，搜索所有在j距离阈值d₀范围（即j的搜索区）内的需求点k，计算供需比R_j：

其中，d_ij为k和j之间的距离，Dk为搜索区内居民（即d_ij ≤ d₀）的需求，S_j为j点的总供给。

第二步，对每个需求点i，搜索所有在i距离阈值d₀范围（即i的搜索区）内的供给点j，将所有的供需比R_j加在一起即得到i点的可达性A_i^F。

其中，d_ij为i和j之间的距离，R_j是i搜索区（d_ij ≤ d₀）内供给点j的供需比。A_i^F越大，则可达性越好。

本文在前人研究的基础上^[30]，结合上海市提出的打造“1560”就医圈的理念^④，同时综合考虑不同等级医院的服务能力以及崇明岛狭长状地形和岛上交通状况，将三级医院的搜索半径设定为15 km，二级医院的搜索半径为10 km，社区卫生服务中心的搜索半径为2 km。计算出各村（居）委的可达性之后，利用克里金插值将医疗设施可达性的结果可视化（图 3）。

2.2.2 回归模型与变量设置

本研究分别以就医机构的选择和惯常就医距离为因变量，采用二项逻辑回归模型分析医疗设施可达性对就医机构选择的影响，采用多元线性回归模型分析医疗设施可达性对惯常就医距离的影响。研究将空间因素与非空间因素相结合，基于样本的居住地点信息提取医疗设施可达性、是否位于城镇地区、到所属镇行政中心距离作为空间因素变量，参考Anderson的就医行为经典模型^[11]选取能力性因素（个人平均月收入、是否参加医疗保险、家庭是否拥有小汽车）、需求性因素（是否有确诊疾病）以及倾向性因素（户籍、性别、受教育程度、年龄）作为非空间因素变量，探讨不同因素对就医机构选择和惯常就医距离的影响（表 2）。其中，年龄作为本研究的重要视角，首先作为自变量纳入到全样本模型中。而后，为进一步探讨不同年龄群体的不同影响机理，分别建立老年、中年、青年模型。在就医机构的选择方面，考虑到乡村地区样本的基础就医机构主要为村卫生室，城镇地区样本的基础就医机构主要为社区卫生服务中心，所以将就医机构分为综合医院（二级医院、三级医院）和社区医院（社区医院、卫生室）两类。此外，考虑到城镇化对医疗资源布局的影响，城镇地区的基础设施条件通常优于乡村地区，因此本研究通过样本的居住地“是否位于城镇地区”这个自变量来控制居住区周围的基础设施条件，通过到所属镇行政中心的距离来控制居住区位。

3 可达性与就医行为特征 3.1 可达性特征

通过总体可达性评价结果发现东平镇、港西镇、竖新镇等中部地区可达性良好；陈家镇、中兴镇等东部地区可达性较差（图 3）。医疗设施可达性在整体上呈现自中部地区向东西部两端边缘地区降低趋势。主要是由于位于中部南沿的城桥镇早年间因处于与上海市宝山区隔江相望的良好地理位置，率先建立渡口，社会经济得到良好发展，成为崇明区的政治、经济与文化中心，也建立了相对完善的配套医疗设施。但由于受到狭长地形的影响，崇明岛西北和东南两端居民很难被岛上的优质医疗设施服务范围覆盖。

3.2 就医行为特征

对不同年龄群体近三年惯常就医的地点是否位于崇明岛本地以及就医机构类型是否为综合医院进行统计和方差分析（表 3），方差分析结果显示不同年龄群体之间的就医地点和就医机构类型分别在5%和1%的水平上存在显著差异。根据统计结果，有95.05%的老年人惯常就医地点位于崇明岛本地，仅有4.95%的老年人选择前往上海市其他区域就医，本地就医样本比例显著高于中年人和青年人群体。对比不同年龄群体的就医机构选择，前往综合医院就医的老年人、中年人、青年人比例分别为占59.41%、67.31%、84.47%，其中老年人前往综合医院就医的比例最低，中年人次之，青年人最高。对不同年龄群体的惯常就医距离进行统计（表 3，图 4），老年人、中年人和青年人的平均惯常就医距离分别为7.82 km、11.46 km和17.47 km。

此外，通过对问卷中不同群体就医时首先考虑的因素进行统计发现（图 5），51.49%的老年样本、36.06%的中年样本和30.43%的青年样本在就医时首要考虑便利性因素；25.74%的老年样本、35.58%的中年样本和44.1%的青年样本在就医时首要考虑医院的综合水平。也就是说，相对于中青年人群，老年群体就医时更注重就医的便利性，而中青年人群更加注重医疗水平，其中青年人侧重考虑医院水平，而中年人倾向于综合考虑医院水平和科室水平。

综上，不同年龄群体在就医地点、就医机构选择、惯常就医距离以及就医决策影响因素方面存在显著差异。具体特征表现为：随着年龄增长，居民越来越倾向于前往本地的社区医院就医，且就医距离逐渐缩短，越来越注重就医的便利程度。反映了老年人群体由于身体机能衰退，活动和移动能力降低，更注重医疗设施的可达性和便利性；中青年群体活动与移动能力和追求高水平医疗服务的意识更强，倾向于承受更长距离的出行、前往更高等级的医疗机构、获取更高水平的医疗资源。

4 可达性对就医行为的影响 4.1 医疗设施可达性对就医机构选择的影响

利用二元逻辑回归方法分别针对全样本和不同年龄群体样本分析医疗设施可达性对就医机构选择的影响（表 4）。从模型的拟合情况来看，青年样本的模型拟合优度相对较好，老年样本的模型拟合优度较差，反映了老年人就医机构选择的影响机理更加复杂，可能受到疾病严重程度等其它因素的影响^[10]。

根据全样本模型，总体上空间因素中的医疗设施可达性和居住地是否位于城镇地区对崇明岛居民就医机构的选择具有显著影响。具体而言，综合医院的可达性越好，居民越倾向于前往综合医院就医；社区医院的可达性越好，居民越倾向于前往社区医院就医；城镇地区居民更倾向于前往综合医院就医，反映了城镇地区的服务设施更加健全，居民拥有更好的医疗和交通条件。在非空间因素方面，模型结果与已有研究结论基本一致。家里拥有小汽车的样本由于移动能力强，更倾向于前往综合医院就医；有确诊疾病的样本往往通过前往更高等级的医院获得更优质的医疗资源；女性群体相对而言更加注重自身健康，对疾病敏感程度高，倾向于前往综合医院就医；年龄越大的样本越倾向于前往社区医院就医，可能是由于年龄大的居民多患有慢性疾病，出行能力相对较差，因此倾向于就近前往社区医院买药或进行常规治疗。

不同年龄群体就医机构选择的影响机理具有显著差异。在空间因素方面，对于老年样本，医疗设施的可达性影响并不显著，而居住地是否位于城镇地区的影响非常显著，反映了在选择就医机构的时候，老年人受到综合服务设施可达性的影响更强，而非仅受到医疗设施可达性的影响，居住在城镇地区的老年人更倾向于前往高等级的医疗机构就医。对于中年和青年样本，医疗设施可达性的影响更为显著，其中中年人同时受到综合医院和社区医院可达性的影响，在选择医疗机构时，倾向于对综合医院和社区医院进行综合考虑；而青年人则主要受到综合医院可达性的影响，即在选择医疗机构时主要考虑综合医院的可达性情况。在非空间因素方面，各类社会经济属性对老年人就医机构选择的影响均不显著；中年人的就医机构选择受到家中是否拥有小汽车和性别的影响，性别对中年人就医机构选择的影响尤为显著；青年人的就医机构选择主要受到家中是否拥有小汽车即出行能力的影响。

4.2 医疗设施可达性对惯常就医距离的影响

利用多元线性回归方法分析医疗设施可达性对惯常就医距离的影响（表 5）。四个模型的R²分别为0.249、0.238、0.280、0.272，即从模型的拟合度来看，对于惯常就医距离的影响因素而言，同样是老年人就医距离的影响机理更加复杂。

根据全样本模型，在空间因素方面，医疗设施可达性和居住区位对崇明岛居民的惯常就医距离具有显著影响。具体而言，综合医院和社区医院的可达性越好、居住地越接近镇中心，惯常就医距离越短，间接反映了崇明岛地区的优质医疗资源多位于行政中心。在非空间因素方面，中等收入群体的就医距离最短，高收入群体可能通过更远距离的出行来获得优质的医疗资源；有确诊疾病的样本可能需要前往特定医院就医，因此惯常就医距离更长；男性的惯常就医距离较短；年龄越大的样本就医距离越短。

不同年龄群体惯常就医距离的影响机理具有显著差异。老年样本的惯常就医距离主要受到医疗设施可达性的影响，居住区位和社会经济属性的影响皆不显著。中年人样本的惯常就医距离主要受到医疗设施可达性、居住区位、是否有确诊疾病和性别的影响，其中是否有确诊疾病和性别只对中年样本有显著影响，且中年样本就医距离的性别差异尤为显著，可能是由于中年男性受到较强的因工作而产生的时空制约，所以通常在比较近的地方就医^[21]。青年样本的惯常就医距离主要受到综合医院可达性、居住区位、收入、家中是否有小汽车以及受教育程度的影响，主要是由于青年人群体的就医频率相对较低且更倾向于前往高等级的医疗机构就医，因此除了空间因素外，出行能力以及与自我健康关注程度高度相关的受教育程度会对就医距离产生显著影响。

5 结论与讨论

由于就医行为影响机理的复杂性，因此有必要研究医疗资源的可达性对居民就医行为的影响，尤其是关注不同群体之间的差异，为更加公平、合理的配置医疗资源提供研究依据。本研究以上海市崇明岛这一相对封闭和独立的区域为案例，从年龄分层视角出发，利用一手的调查数据，分析了不同年龄群体就医行为的差异；结合两步移动搜寻算法和回归分析方法，探讨了医疗设施可达性对崇明岛居民就医机构选择和惯常就医距离的影响，以及不同年龄群体之间影响机理的差异。

研究的主要结论包括：①随着年龄增长，居民越来越倾向于前往本地的社区医院就医，且就医距离逐渐缩短，越来越注重就医的便利程度。②医疗设施可达性对居民的就医机构选择和惯常就医距离具有显著影响，但在不同年龄群体间，影响程度不同。③老年人由于受到更多生理条件和移动能力的限制，空间因素对于就医行为的影响尤为显著，而其它的社会经济属性影响不显著。④中年人在进行就医决策时同时受到空间因素和社会经济属性的影响；在空间因素方面，中年人会对综合医院和社区医院的可达性进行综合考虑；在社会经济属性方面，中年人就医的性别差异尤为显著，相对于中年男性而言，中年女性倾向于前往距离较远的高等级医疗机构就医。⑤青年人具有较强的高等级医疗机构倾向性，在空间因素方面，主要受到综合医院可达性的影响；在非空间因素方面，与移动能力和健康意识相关的收入、家中是否拥有小汽车、受教育程度具有显著影响。

本文研究结果对于医疗资源的公平与合理配置具有一定的借鉴意义。一方面，在医疗资源配置中应该关注不同群体的差异化需求，制定具有针对性的医疗资源配置策略；在老龄化水平较高的地区尤其需要关注基础医疗资源的配置，通过提高可达性来解决就医难的问题将具有较好的有效性；而对于老龄化水平较低的地区，则更加需要注重高等级医疗机构的覆盖以及医疗水平的提升。另一方面，青年群体身体素质相对较好，但过于倾向于前往高等级的医疗机构就医，应注重面向青年人的分级诊疗制度落实，进一步引导青年人群理性就医。

本文研究也存在有待未来深入探讨的问题。首先，作为一个相对独立的岛屿，崇明岛的自然和交通条件相对特殊，由于岛外就医涉及更加复杂的交通成本问题，因此本研究在进行医疗设施可达性测度时主要考虑的是岛上的医疗资源，未来研究可结合案例地区的自然与交通条件，进行更加科学化的医疗资源可达性测度。其次，本研究虽然对跨区就医进行了一定的分析，但由于受到样本量的限制未能深入，未来可以结合空间因素、交通条件和行政区划开展跨区就医行为的深入研究。第三，本研究对于医疗设施可达性的测度采用的是两步移动搜寻算法，虽然考虑了设施的供给和人口的需求，但总体上仍然是基于空间的可达性测度方法，未来可以结合个体的活动日志或时间预算信息，从基于人的时空可达性测度方法出发，深入探讨在时空制约的条件下，个体就医的时空可达性以及相应的社会公平问题。最后，本研究在数据获取中没有询问疾病类型和疾病的严重程度，仅仅以“是否有确诊疾病”作为替代变量，而已有研究发现不同疾病的就医决策机理具有较大的差异，疾病的严重程度也会对就医行为产生显著影响，未来可以加强学科交叉、考虑更加多样化的数据获取方式，从而对不同疾病和身体情况居民的就医行为空间决策进行深入探讨。

注释：

① 数据来源于《崇明统计年鉴2019》。

② 抽取的十个镇为堡镇、陈家镇、城桥镇、港沿镇、侯家镇、庙镇、竖新镇、向化镇、新海镇、中兴镇。

③ 根据上海市人力资源和社会保障局发布信息，调查执行时上海市月最低工资标准为2480元。

④ 中共上海市委、上海市人民政府“关于贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见”提出，完善医疗服务体系，优化医疗资源布局和结构，推进医疗资源整合，形成“1560”就医圈（即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，通过普通公共交通工具60分钟可到达一所三级医院）。